腰椎终板Modic退变对手术疗效影响的远期观察

【摘要】  探讨腰椎终板Modic退变对伴有下腰痛的腰椎间盘突出症患者手术疗效的远期影响。［方法］回顾分析50例行腰椎单阶段开窗减压髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者，分为两组，一组有腰椎终板Modic退变(A组)，另一组无腰椎终板Modic退变(B组)。对其随访至少48个月，比较两组患者术后临床疗效，并评价腰椎终板Modic退变对患者术后下腰痛缓解的影响。［结果］术后两组患者坐骨神经痛症状均缓解。临床疗效优良率：A组90?48%；B组93?10%，两组比较差异无统计学意义（P>0?05）。术后VAS评分：A组21?37±7?59；B组8?34±3?78，两组比较差异有统计学意义（P＜0?05）。［结论］腰椎间盘突出症患者术后下腰痛恢复情况与腰椎终板Modic退变相关，提示腰椎终板Modic退变可能是下腰痛的原因之一，对终板的观察可以更全面的评判下腰痛的发生、预后。

【关键词】  下腰痛　终板Modic退变　手术疗效

       Abstract ［Objective］ To evaluate the long-term outcomes of lumbar end plate Modic degeneration for the treatment of lumbar disk herniation and lower back pain? ［Method］ Fifty patients(21 with lumbar end plate Modic degeneration,29 without) underwent vertebral plate excision and nucleus pulpose disectomy?After at last a 48-month follow-up,the clinical results were compared between two groups? ［Result］The symptoms of sciatica of all the patients were reduced?Clinical outcome was 90?48% excellent or good in the Modic degeneration group and 93?10% in the no-Modic degeneration group,this had not statistical significance(P＞0?05)?A statistical significance on the visual analog scale(VAS) between two groups was noted after treatment(P＜0?05）?［Conclusion］ There is a positive correlation between the recovery of low back pain and the severity of Modic degeneration of lumbar end plate?It suggests that degenerative end plate might be one of the causes of low back pain?The evaluation of the lumbar end plate may be useful for judging the development and prognosis of low back pain?

    Key words：lower back paint；lumbar end plate Modic degeneration；operation curative effect

    腰椎间盘突出症引起的伴单侧下肢放射痛的下腰痛是骨科的常见病，手术是有效方法，但术后时有部分患者下腰痛症状恢复不理想。国内外众多学者实验发现腰椎终板Modic征与椎间盘退变性下腰痛等临床症状密切相关，证实腰椎终板Modic退变可能是下腰痛的原因之一［1、2］。而终板Modic退变对腰椎间盘突出症术后下腰痛症状缓解的影响，特别是远期影响尚未见报道。作者回顾分析了本院2001年1月～2003年1月50例下腰痛伴单侧下肢放射痛行单侧单节段开窗减压髓核摘除术的腰椎间盘突出症患者的术后恢复情况，并探讨其与腰椎终板Modic退变的关系，现报告如下。

    1资料与方法

    1?1一般资料随机选取2001年1月～2003年1月在本院行L4、5单侧单节段开窗减压髓核摘除术治疗下腰痛并伴单侧下肢放射痛的腰椎间盘突出症患者50例，其中男26例，女24例；年龄25～65岁，平均51?3岁；左侧开窗27例，右侧开窗23例。根据术前腰椎MRI检查将其分为两组：伴腰椎终板Modic退变组（A组），21例，其中男11例，女10例；年龄29～65岁，平均54?5岁；左侧开窗12例，右侧开窗9例。不伴腰椎终板Modic退变组（B组），29例，其中男15例，女14例；年龄25～63岁，平均50?5岁；左侧开窗15例，右侧开窗14例。病例入选标准：（1）无外伤史，均以反复发作的下腰痛为主，并伴有单侧下肢放射痛；（2）术前均行腰椎MRI检查；（3）术前、后均拍腰椎动力位X线片，确认无腰椎节段不稳；（4）术后复查腰椎间盘CT确认无同一间隙复发及其它间隙再突出；（5）术后至少随访48个月。

    1?2手术方法连续硬膜外麻醉或全麻，患者取侧卧位，患侧在上，经棘突做后正中纵行切口，长约6-7 cm，逐层分开，钝性剥离患侧（上侧）骶棘肌，半椎板拉勾撑开，在L4患侧椎板下缘开一骨窗，暴露并保护好硬脊膜及神经根。用尖刀切开L4、5纤维环后用髓核钳将髓核尽量取除。生理盐水冲洗伤口、明胶海绵止血、置负压引流管，缝合。

    本组病例手术均由同组医师完成。术后1周腰围保护下床活动，术后10～12 d拆线，腰围佩戴2个月。

    1?3临床疗效评定方法术后患者随访时间平均65?5±21?6(48～82)个月，记录患者临床治疗基本情况，如疼痛缓解程度、缓解时间等，采用临床疗效评分系统［3］进行临床疗效评估，包括疼痛、止痛药使用、日常生活状况、工作状况等，对所有患者术前、后进行评分, 其分值0～1为优，2～3为良，4～6为可，7～9为差，只有达到优或良的评分值，才认为患者治疗成功。

    术前、术后腰痛症状采用视觉疼痛摸拟标尺（visual analog scale，VAS）进行疼痛程度的诊断，视觉疼痛摸拟标尺为100 mm，左侧0 mm代表不痛，右侧100 mm代表最痛，要求患者依据疼痛程度在标尺上划一斜线，记录其数值即为疼痛程度。

    1?4影像学分析所有患者术前均行腰椎MRI检查，按Modic终板退变标准［4、5］对退变终板进行评定。I型：T1加权像上终板及邻近骨为低信号，T2加权像上相对正常终板为高信号，组织学有水肿表现，与软骨终板裂缝或破裂以及软骨下骨骨髓血管化升高有关（图1）；II型：T1加权像比正常骨髓信号高，T2加权像也升高，但不如T1加权像明显，组织学表现为脂肪变性改变，终板区破裂及其继发性炎症反应（图2）；III型：T1、T2加权像信号均降低，与X线片显示的致密的骨硬化相对应，骨髓组织已被硬化骨所替代（图3）。图1患者，女，39岁，L4、5椎间盘突出症，腰痛伴右下肢坐骨神经疼痛。Modic退变I型（L5椎体终板后上缘），行L4、5右侧开窗髓核摘除术后腰痛及右下肢疼痛症状均明显缓解图2患者，男，44岁，L4、5椎间盘突出症，腰痛伴左下肢坐骨神经疼痛。Modic退变II型（L4椎体终板前下缘），行L4、5左侧开窗髓核摘除术后下肢疼痛症状完全缓解，但腰痛缓解不完全。图3患者，女，40岁，L4、5椎间盘突出症，腰痛伴右下肢坐骨神经疼痛，右小腿后外侧麻木。Modic退变III型（L4椎体终板前下缘），行L4、5右侧开窗髓核摘除术后下肢疼痛、麻木症状明显缓解，但腰痛缓解不明显腰椎节段性不稳定通过动力性X线平片(过伸过屈及左右侧屈)来判断，凡病变节段相邻椎体间在任何方向存在3mm的移位，均认为存在节段性不稳定。

    1?5统计学分析采用SPSS11?5软件包对记录数据进行统计学处理，配对t检验，x2检验，评价两组患者术后临床症状及下腰痛恢复情况，以P＜0?05定为有统计学差异标准。

    2结果

    全部患者切口均I期愈合，手术出血量平均130 ml(60~230 ml)，手术时间平均1?2 h。术后两组患者均无神经系统和感染并发症，下肢坐骨神经痛症状均有明显缓解。

    21例伴终板退变患者Modic终板退变分型：I型9例（42?86%），II型10例（47?62%），III型2例（9?52%）。两组患者术前、术后临床疗效评分及VAS评分见表1，两组术后与术前相比均有统计学意义（P<0?05）；两组术后VAS评分相比有统计学意义（P<0?05）。临床疗效评分A组：优10例，良9例，可1例，差1例，优良率90?48%；B组：优19例，良8例，可2例，差0例，优良率93?10%，两组比较差异无统计学意义（P>0?05）。表1两组患者术前、后临床疗效及VAS评分例数临床疗效评分VAS评分术前随访末术前随访末A组218?28±1?331?53±0?6788?89±13?2521?37±7?59B组298?42±1?211?18±0?4985?78±13?348?34±3?78P－＞0?05＞0?05＞0?05＜0?053讨论

    下腰痛临床常见，表现多样且病因复杂，确切的病因诊断往往比较困难。自Steinler于1947年首先提出下腰痛与椎间盘退变相关，退变椎间盘在下腰痛发生中的作用得到广泛研究，认为腰椎间盘退行性疾患是引起下腰痛的常见原因之一，尤以单阶段椎间盘突出多见。椎间盘突出压迫神经根曾经被认为是下腰痛伴下肢放射痛的根本原因。单阶段椎间盘突出症的现已十分成熟，单纯开窗减压髓核摘除术是其最佳选择，其疗效也十分肯定。

    钱列等［6］研究表明后路腰椎板开窗突出椎间盘摘除手术的患者中有79?8%残留有下腰痛，其中14?3%存在有严重的下腰痛。在临床工作中，笔者亦发现单阶段椎间盘突出症行单纯开窗减压髓核摘除术后，时有患者下腰痛症状仍有残留，不能完全缓解，回顾术前腰椎MRI，此类患者椎体终板多有退变。

    1988年Modic等［4］描述了椎间盘退变时邻近终板的椎体骨髓MRI信号改变的特点及其意义，并通过病理组织学证实，将椎间盘退变终板椎体骨髓的MRI信号变化归纳为三种类型，称之为Modic征象。继Modic等后有许多学者对终板Modic征象与腰腿痛的关系进行了研究，Fairbank等［1］发现Modic征与椎间盘退变性下腰痛等临床症状密切相关。阮志勇等［7］发现腰椎终板异常的下腰痛患者更多的表现为持续性疼痛以及站立、行走位加重。龙厚清等［8］的研究表明Modic征腰腿疼痛病人腰椎MRI成像Modic征发生率（53?03%）较正常人（3?57%）高，且以Ⅰ、Ⅱ型多见，还指出Modic征对诊断椎间盘源性腰腿痛敏感性为73?9%。本研究中腰腿疼痛患者腰椎MRI成像Modic征发生率为42?00%，以Ⅰ、Ⅱ型多见，与龙厚清等人的研究结果相符。赵凤东等［2］证实腰椎终板Modic退变分级与椎间盘Pearce退变分级密切相关，而与椎间盘疼痛激发试验有显著相关性，提示终板Modic退变可能是下腰痛的原因之一；但终板Modic分级与椎间盘退变的Pearce分级两者中哪一个为始动因素则很难确定。彭宝淦等［9］研究表明关节软骨的不断钙化和骨化导致椎间盘营养发生障碍可能是启动椎间盘退变的关键因素。理论上说，由于Modic改变的组织学特点，它可能引起腰痛，但这种腰痛与在临床上不易与椎间盘退变、突出引起的腰痛相区别。

    本研究通过回顾分析单节段腰椎间盘突出症患者单侧髓核摘除术后下腰痛缓解程度，两组患者术后下肢坐骨神经放射痛症状均明显缓解或完全缓解，但伴有终板退变组部分患者术前下腰痛症状仍有残留，不能完全缓解（P＜0?05）；复查腰椎间盘CT或MRI无同一间隙复发及其它间隙再突出；行动力位X线平片(过伸过屈及左右侧屈)检查亦无腰椎节段性不稳发生。证实腰椎终板退变与否与患者术后下腰痛恢复情况相关，提示腰椎终板Modic退变可能是下腰痛的原因之一。终板富含神经支配，并且存在终板损伤，强烈提示终板是腰痛的一个重要来源［10］。Buttermann［11］也认为终板病变是下腰痛的来源，尤其是后侧的脊柱融合术后持续的下腰痛患者。这些有异常的终板往往伴有周边骨的炎症改变，他建议作椎体前路植骨融合除去终板可以解除其症状。大量的前瞻性和回顾性临床研究已经显示各种融合技术对改善腰痛具有明显的作用［12］。彭宝淦等［13］研究亦表明腰椎融合术是治疗终板源性腰痛的有效方法。

    因此在临床工作中考虑腰痛的诊断时，忽略终板情况是不全面的，应引起重视。对终板的观察可以更全面的评判下腰痛的发生、预后，以及指导治疗。

【】
  ［1］Fairbank J, Pynsent P? The Oswestry disability index［J］? Spine, 2000, 25: 2940?

［2］赵凤东,黄悦,范顺武,等?腰椎终板、椎间盘退变及椎间盘造影疼痛激发试验的相关性研究［J］?中华骨科杂志,2006,26: 30-34?

［3］海涌,邹德威,马华松,等。单节段腰椎退变不稳并神经根管狭窄手术治疗的初步报告［J］?中华外科杂志,2000,38:607-609?

［4］Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, et al? Imaging of degenerative disk disease［J］? Radiology, 1988, 168: 177-186?

［5］Schmid G, Witteler A, Willburger R, et al? Lumbar disk herniation: correlation of histologic findings with marrow signal intensity changes in vertebral endplates at MRimaging［J］? Radiology, 2004, 231: 352-358?

［6］钱列,贾连顺,陈雄生,等?腰椎间盘突出症术后下腰痛及再突出的临床分析［J］?矫形外科杂志，2006，14：337-339?

［7］阮志勇,舒勇,高志增,等?MRI终板异常的下腰痛患者的临床表现探讨［J］?中国脊柱脊髓杂志,2004,14:495-496?

［8］龙厚清,周智良,刘少喻,等?腰椎MR成像椎间盘终板区Modic征象的诊断价值［J］?中国骨与关节损伤杂志,2005,20:799-801?

［9］彭宝淦,贾连顺,施杞,等?软骨终板钙化在椎间盘退变过程中的作用机理［J］?中国矫形外科杂志,2000,7:147-150?

［10］ Lotz JC,Ulrich JA?Innervation,inflammation,and hypermobility may characterize pathologic disc degeneration:review of animal model data［J］?J Bone Joint Surg(Am),2006,88:76-82?

［11］Buttermann GR, Heithoff KB, Ogilivie Jw? Vertebral body MRI related to lumbar fusion results ［J］? Eur Spine J，1997, 6:115-120?