带锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折56例疗效分析

【摘要】  为了评价带锁髓内钉下肢长管状骨骨折疗效及并发症发生率，回顾分析带锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折56例患者的临床资料。结果，55例I期愈合，骨折不愈合1例，膝关节功能障碍2例。带锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折疗效较好，且适用范围广，固定可靠，创伤小，感染率低。

【关键词】  带锁髓内钉；骨折；四肢长管状骨

    使用髓内钉治疗骨干骨折已有60余年的。随着技术的提高，人们普遍认为采用闭合复位带锁髓内钉治疗骨干骨折有利于骨折愈合。一般无锁髓内钉固定，容易发生旋转移位和侧向移位，尤其对螺旋型、粉碎型等骨折难以维持复位，不能形成可靠的固定，而带锁髓内钉则大大增强对轴向、旋转移位的固定能力。目前，带锁髓内钉已广泛应用于股骨、胫骨、肱骨等四肢长管状骨骨折的治疗。我院自2000年10月起，应用国产的带锁髓内钉治疗下肢骨折56例，取得了满意的临床效果，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　本组男38例，女18例；股骨干骨折23例，胫腓骨骨折33例；患者平均年龄39岁(16～92岁)。闭合骨折50例，按AO分型。A型40例，B型10例，C型6例，开放骨折 1例。致伤原因：车祸37例(占66%)，摔伤8例(占14%)，高处坠落伤7例(占 12%)，重物砸伤4例(占7%)；高能量损伤52例(占93%)，多发损伤12例(占21%)受伤至手术治疗平均 1d(3h～3d)。

　　1.2  手术方法

　　股骨和胫骨手术采用腰麻或连硬外麻醉或全麻。股骨手术患者取仰卧位或侧卧位，胫骨手术患者取仰卧位。股骨手术使用骨折牵引床。胫骨使用普通手术床。胫骨骨折采用手法复位，利用“C”型臂行闭合复位。使用带有远端瞄准器锁定锁钉或徒手插入锁钉。闭合复位失败者采用切开复位。陈旧骨折和骨折粉碎严重的病例行断端植骨(自体髂骨、同种异体骨)。静力型固定55处，动力型固定1 处。顺行髓内钉固定51处，逆行髓内钉固定5处。18例股骨顺行髓内钉骨折治疗在牵引床上进行，远端锁钉用远端瞄准器或徒手锁定。5例股骨逆行髓内钉采用膝内侧S型切口，翻开髌骨进行固定，近端锁钉徒手锁定。33例胫骨髓内钉固定使用手法牵引复位或小切口切开复位，远端锁钉利用远端瞄准器或徒手锁定，定期复查X线片，根据X线片情况决定部分负重及完全负重时间，并指导患者进行恰当的功能锻炼。

　　2  结果

    本组有完整随访记录的共41例，随访12～48个月，平均20个月，55例病人一期愈合，1例随访26个月仍未愈合。疗效评定采用Johner-wish评分标准［1］，结果为优55例，差1例。骨折愈合标准以病人患肢可以完全负重，X线示骨折线模糊或消失为标准。55例患者均获良好的骨性愈合。病例随访显示病人负重时间均在10～15周，达到骨折临床愈合标准。有1例骨折不愈合，2例膝关节功能障碍，未出现感染、髓内钉主钉及锁钉断裂及骨折畸形愈合、肢体短缩等并发症。

　　3.1  带锁髓内钉长管骨骨折与常规方法的比较

　　骨折的治疗应选择正确的固定方式，合理的内固定材料，严格的操作技术及遵循生物力学原则［2］。下肢骨折治疗目的在于恢复其负重功能。既往的常规治疗可分闭合复位或牵引复位外固定及切开复位V形针、梅花钉或钢板内固定。闭合复位往往达不到满意的复位效果。常规的切开复位内固定有切口长、出血多、组织损伤重等，并影响血供，且均不能在治疗早期行有效的关节功能锻炼。与上述方法相比，带锁髓内钉有如下优点［3］：①带锁髓内钉使大多数病例免除切开复位带来诸多不利。通过在骨折近、远端安装锁钉，既可动力固定，又可静力固定，髓内钉紧密插入髓腔，符合牢固内固定的治疗原则，有效防止短缩移位及旋转移位，提供骨折愈合所需要的稳定；②负重时骨折端均匀承受轴向压力，克服了应力遮挡作用。术中扩大髓腔，通过生物刺激效应促使骨痂生长，扩髓时产生的骨屑是良好的植骨材料；③带锁髓内钉为髓内固定，骨膜及软组织损伤少，对合并软组织损伤的胫腓骨骨折，既达到坚强固定又利于软组织的愈合；④术后早期即可开始关节主动和被动锻炼。

　　3.2  带锁髓内钉治疗长管骨骨折的动力与静力交锁问题

    如何选择动力型或静力型带锁髓内钉固定是骨科医生处理长管骨骨折颇有争议的问题［4］。我们认为，锁钉必须遵循一定的安放原则。股骨横形、短斜形骨折及骨不愈合适合用于动力型固定，静力固定适用于特殊骨折或骨缺损或有明显短缩、旋转移位的骨折。对无短缩或旋转移位的胫骨骨折可采用动力型固定。明显的粉碎性不稳定骨折则采用静力型固定。在本组静力型固定的55例中有12例手术后3～6个月拆除一侧锁钉而变为动力型固定，经复查骨愈合速度比单纯静力型固定要快。

　　3.3  并发症的防治［5］

　　带锁髓内钉治疗长管骨骨折并发症较少，多由适应证掌握不当及技术不熟练所致。常见并发症有感染、主钉或锁钉断裂、钉锁入关节或损伤血管、神经，偶尔可发生脂肪栓塞等。本组2例膝关节功能障碍者，为选钉不合适、钉锁入关节所致。另1例骨折不愈合患者是由于未完全掌握带锁髓内钉的原理，骨折断端有间歇，未完全接触，术后8个月尚未愈合，取出髓内钉，断端各截除0.5cm，植骨钢板内固定1年后骨折愈合。所以，术前要充分估计病人是否有使用带髓内钉的适应证，术中规范操作步骤。选钉合适，定位准确，有条件者均应使用床边X光机定位。术后指导病人正确行功能锻炼，掌握好负重时间。

    综上所述，带锁髓内针既可动力固定，促进骨折愈合，又可静力固定，防止短缩移位及旋转移位；既可达到骨折的坚强固定，组织损伤小，有利于肢体的早期功能锻炼，又便于护理，是治疗下肢骨折较好的固定方法。

【】
  　　［1］JohnerR，WruhO.Classificationoftibiashaftfracturesan dcorrelationwiresu ltsafterrigi dfixation［J］.Clinofthon，1993，178：7.

　　［2］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1997：125.

　　［3］邱贵兴，荣国威.骨［M］.北京：协和医科大学出版社，2002：5.

　　［4］荣国威，翟桂华，刘 沂，等译.骨科内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1995：41.

　　［5］黄悦，赵凯，施培华，等.Grosse-krmpf带锁髓内钉治疗多段性胫腓骨骨折［J］.浙江医学，1999，21(1)：30.