腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症的手术治疗

【关键词】  腰椎滑脱

    Surgical treatment of spondylolisthesis combined with lumbar disc herniation

　　摘 要：［目的］观察腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症手术疗效。［方法］对16例腰椎滑脱并腰椎间盘突出病人进行髓核摘除，椎间植骨融合加内固定。［结果］术后平均随访2 a 4个月，优10例，良5例，可1例。［结论］腰椎滑脱合并腰椎间盘突出症较为常见，纠正滑脱同时处理突出椎间盘，可取得满意疗效。

　　关键词：腰椎滑脱；腰椎间盘突出症

　　本院自2001年8月~2003年12月，共手术治疗腰椎滑脱并腰椎间盘突出病人16例，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料和方法

　　11  一般资料

　　本组16例，男9例，女7例;年龄37～55岁，平均456岁。均有腰部酸痛，伴有单侧或双侧下肢放射痛，以弯腰、直立过久及活动时明显。6例有间歇性跛行，14例直腿抬高试验阳性，5例母背伸肌力下降，6例下肢腱反射减弱。所有患者均摄腰椎正侧位、左右斜位X线片及行腰椎CT检查，其中：双侧峡部崩裂14例，退变型2例。L5滑脱合并L5S1椎间盘突出8例，并L4、5椎间盘突出2例。L4滑脱并L4、5椎间盘突出5例，并L3、4椎间盘突出1例。椎体滑脱按Meyerding分度，Ⅰ度4例；Ⅱ度12例。

　　12 治疗方法

　　以腰椎滑脱并同一间隙腰椎间盘突出为例，硬脊膜外麻醉，俯卧位，后正中进路，显露滑脱椎及上下各一个椎体范围，两侧剥离至关节突外缘。术中C臂X线机定位，从滑脱椎体的两侧椎弓根和其下一椎体的两侧椎弓根，分别旋入椎弓根螺丝钉，深度要求达椎体前1／3，咬除棘突，做全椎板切除，并注意作侧隐窝的减压，必要时凿除部分关节突(剔除骨质上附着的软组织，除棘突外将骨质修成直径5 mm碎骨片备用)。在一侧将硬脊膜、神经根牵开并加以保护，暴露突出椎间盘。切开后纵韧带，彻底清除髓核，用刮匙刮除滑脱椎体下方间隙纤维环直至终板骨质裸露。安装内固定器械复位，本组使用GSS系统3例，使用RF2型系统13例。将碎骨片填入椎间隙，之后大块棘突骨质嵌插封口，冲洗，然后在硬脊膜和神经根的表面注入医用几丁糖，置负压引流管，关闭切口。合并临近椎间盘突出者同样摘除椎间盘，椎间植骨，打椎弓根螺钉，行两节段固定。术后卧床休息3~4周。

　　13 随访结果

　　16例全部随访，随访时间最长3 a 6个月，最短1 a 4个月，平均2 a 4个月。疗效评价：按侯树勋等〔1〕评价标准，优：植骨融合良好，无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复原工作。良：植骨融合良好，腰或腿疼痛轻微，无神经损害体征，腰部活动轻度受限，能从事原工作。可：植骨融合良好，有轻度腰痛或腿痛，有或无轻度神经损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作。差：植骨未融合，腰腿痛或神经损害体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。本组16例中优10例，良5例，可1例。滑脱复位理想。术后2例肌力较术前下降1级，运用20％甘露醇脱水，地塞米松10 mg静滴5 d后恢复。2例随访间隙反弹至术前狭窄状态，但无神经损害体征，无1例感染、断钉、以及椎间盘再突出。

　　2 讨论

　　21 Cloward〔2〕认为脊椎滑脱症的腰腿痛主要是椎间盘病变，对100例滑脱病例中92例行椎间盘造影，发现椎间盘破裂者37例，退行性变者51例。陆宸照〔3〕报道脊椎滑脱和腰椎峡部裂64例，其中合并腰椎间盘突出者15例。范宏斌等〔4〕报道滑脱和峡部裂212例，其中69例合并椎间盘突出，占325％。本院统计为29％，因此腰椎滑脱合并椎间盘突出较多见。对于腰椎滑脱患者，尤其是伴坐骨神经痛者行CT检查以及术中椎管探查是必要的。此类患者症状主要是由椎管狭窄、滑脱的椎间隙失稳、椎间盘突出引起的，治疗时必须同时解决，才能取得优良效果。

　　22 手术方式

　　后路手术，因其手术入路较简单，椎间盘摘除方便彻底，能在减压的基础上同时完成椎间植骨，就生物力学角度而言极具合理性，已被广泛运用。但是后路不可避免地需要广泛切除腰椎后部结构，包括棘突、椎板及双侧小关节突等，从而降低脊柱的稳定性，为此作者采用椎弓根钉棒系统内固定来解决因手术破坏的脊柱病变节段稳定性，为需融合节段达到融合之前提供足够的稳定。

　　23  脊柱滑脱间隙与椎间盘突出间隙的关系和内固定物的选择

　　范宏斌等〔4〕报道突出椎间盘与滑脱同一间隙者占609％；合并滑脱间隙上下椎间盘突出者占18％。本组资料与之相近。突出椎间盘与滑脱同一间隙者作者选用RF2型系统固定，不仅可提拉复位，又有纵向撑开椎间隙的作用，显著地提高了复位率，较好地恢复腰椎生理与解剖关系，为椎间植骨融合提供了稳定的环境。对于合并滑脱间隙上下一个椎间盘突出者，作者则采用GSS系统双节段固定。通过预弯固定棒进行复位。

　　24 植骨方法及融合节段

　　后路融合植骨方法较多，有棘突、椎板间H形骨块植入、横突间植骨融合、椎间髂骨块植入等。Cage的应用提高了椎间融合率，但也存在下沉、向后方脱出等并发症且费用较高。作者运用自体棘突椎板碎骨填塞，不用另作切口取髂骨，同样达到椎间融合的目的。但在操作中要注意以下几点：（1）植骨碎片修成5 mm直径；（2）彻底清除髓核组织及纤维环组织。有报道椎间盘髓核组织能明显刺激白细胞，增加金属蛋白酶、一氧化氮、白介素6和前列腺素2等细胞因子的含量〔5〕，这些细胞因子已被证实能抑制成骨细胞的增殖和骨的重建。用刮匙刮至椎体终板有渗血为止，使受区有血运的骨与无血运的移植骨密切接触，有助于骨的爬行替代；（3）为了预防碎骨移入椎管，填完碎片后，要用大块棘突骨质嵌插椎间隙封口。

　　非滑脱椎间隙椎间盘突出行髓核摘除后是否要融合，作者的体会是肯定的。Goel〔6〕认为椎间融合后，邻近节段的椎间盘压力增加8％～10％。因此如单纯摘除髓核而不融合滑脱椎间隙上下的病变椎间隙，势必加重其退变，造成椎间隙狭窄或椎突症复发。

　　但三节段以上的融合是否会影响融合率，作者没有这方面的经验。腰椎融合术有利于重建脊柱的稳定性，但从生物力学角度考虑，广泛的融合会产生应力集中，破坏脊柱正常生理弯曲及小关节退变等并发症。海涌〔7〕认为多节段融合术融合率低且临床疗效不佳。尤其在高龄病人，应持慎重态度。

　　25 关于减压问题

　　由于椎弓根钉棒系统的运用，提供三柱的固定，稳定性好，可以大胆减压。在滑脱节段减压时应充分显示受嵌压的神经根从始部直至椎间孔。这样有助于提高疗效，同时充分减压有利于神经根的松弛，避免因术中牵拉神经根造成损伤。作者有2例术后肌力下降与术中减压不充分，暴露突出的椎间盘过程中牵拉损伤高张力的神经根有关。

　　26 预防术后神经根粘连和瘢痕所致椎管狭窄的并发症

　　腰椎滑脱并腰椎间盘突出减压范围广，易发生术后神经根粘连和瘢痕所致椎管狭窄而影响疗效，关闭切口前要充分止血，并使用医用几丁糖，能显著减少后路椎板减压术后的硬膜外瘢痕的形成。术后常规使用负压引流，术后前2～3周内行双下肢主被动抬高活动，也有利于防止神经粘连与血肿机化形成瘢痕性椎管狭窄。

　　文献：

　　〔1〕侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术适应证和术式选择［J］.中华骨科杂志，1998，12：707710.

　　〔2〕 Cloward RB.Spondylolisthesis:Treatment by laminectomy and posterior interbody fusion［J］.Clin Orthop Rel Res,1982,154:74.

　　〔3〕陆宸照，蔡体栋，过邦辅.腰椎峡部不连和腰椎间盘突出［J］.中华骨科杂志,1986，6：436.

　　〔4〕 范宏斌，王全平，刘欣，等.腰椎滑脱合并椎间盘突出的影像学研究及临床意义［J］.颈腰痛杂志，2000，1:2628.

　　〔5〕 孙常太，黄公怡，李海生，等.髓核组织对椎间植骨融合的影响［J］.脊柱脊髓杂志，2002，12(3)：198.

　　〔6〕Goel VK,Kim YE,Lim TH,et al.An analytical investigation of the mechanics of spine instrumentation［J］.Spine,1988,13:1003.

　　〔7〕海涌，邹德威，马华松，等.多节段腰椎融合术的应用价值［J］.中国矫形外科杂志,2000，7.