手术治疗615例臀肌挛缩症远期随访
作者：陈忠海 邓泽彦 杨述华
【关键词】 臀肌挛缩
摘 要：［目的］探讨臀肌挛缩的手术方式，及如何防治并发症并取得更好的疗效。［方法］选取1990年7月~2004年7月行手术的臀肌挛缩症共615例行回顾性随访，男408例，女207例。年龄7~25岁，平均97岁，采用大粗隆上以挛缩带为中心纵切口，“Z”形切断挛缩带，对重症病例松解臀中肌及髋短外旋肌甚至后侧关节囊，对骨盆倾斜病例严重侧的松解范围及程度要大于对侧。术后适当功能锻炼。［结果］平均随访6 a（6个月~11 a），602例疗效优（979%），11例良（18%），优良率997%，2例经再次手术痊愈。［结论］选择适当的手术切口，采取“Z”形切断术，注意避免损伤神经，胶管负压充分引流并配合术后积极有效的功能锻炼，能收到很好的疗效。
键词：臀肌挛缩； 治疗；疗效
臀肌挛缩症是骨科较常见的疾病，根据臀部肌注史、“外八字”步态、臀部条索状硬物、并膝下蹲试验、端坐位双大腿交叉试验（翘二郎腿）、Obers征等，诊断不难〔1〕。进行没有并发症的手术治疗是唯一行之有效的治疗方法。本院对1990年7月~2004年7月行手术治疗的615例臀肌挛缩症作了系统的回顾性随访，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组615例，其中有1990年前术后复发的2例；男408例，女207例。年龄7~25岁，平均97岁，大于14岁者51例；合并肢体不等长者101例。均为双侧；病程4~21 a，髋关节X线片无明显骨性改变。参照余希临〔2〕等的标准，轻度138例，中度376例，重度101例，均手术治疗。
12 手术方法
采取大粗隆上以挛缩带为中心纵向切口，皮下潜行分离，“Z”形切断挛缩带，对重症病例，尚需松解臀中小肌及髋短外旋肌，甚至髋关节后侧关节囊。对有骨盆倾斜者，先行挛缩纤维切断。术中彻底松解直至极度内收内旋位屈髋时无弹响，屈髋大于130°，内收大于20°。术中注意保护坐骨神经，术后早期置橡皮片引流，后期改用负压引流，局部棉垫绷带适当加压包扎，术后常规抗感染、止血，宽布带保持双膝并拢，48 h拔引流，床上行双下肢交叉锻炼，1周后行站立内收摆髋，直线行走，12 d切口拆线，行屈髋下蹲等锻炼。
13 并发症
本组术后出现切口浆液性渗出23例，经换药痊愈；切口血肿3例，经切口撑开排血换药即愈；股外侧皮神经损伤11例11侧，遗留神经支配区麻木，无坐骨神经损伤及切口感染。
2 结果
本组病例随访时间6个月~11 a，平均6 a，结果见表1。表1 疗效评价标准及结果（略）
随访中有2例分别于术后2、3 a又出现弹响，均为1990年前重度病例，主要是早期手术松解不够彻底，经再次手术痊愈。
3 讨论
31 本病因虽有多种〔3、4〕，但臀肌反复多次注射药物为主要病因已得到公认〔5、6〕。本组病例均有臀肌注射史。作者还发现本病有明显的地域性，常出现一个患者治愈后，该地区就有类似患者前来求治。另外，每个患者术后切口处都有明显瘢痕形成，作者认为本病发生与患者瘢痕体质有关。
32 手术切口通常有小切口、直切口、“S”形大切口及股骨大转子后2 cm弧形切口。作者体会针对挛缩程度不同，每种切口都能达到理想的松解效果，轻症病例小切口即可，而对重症病例则不能一味追求小切口，其原则是切口能充分显露，彻底松解，减少出血，避免副损伤，兼顾美观。
33 手术方式各家不一，作者早期曾行“Z”形延长术，中期行“Z”形切断术，重症病例松解臀中、小肌，甚至臀大肌股骨止点。随访病例中髋外展、后伸肌力无改变，步态正常，由此作者认为，绝大部分患者不需要行“Z”形延长，只要通过积极有效的功能锻炼，术中丧失的肌力均能得到恢复，可能与松解后瘢痕再连接有关。
34 本组术后并发症中出现最多的是浆液性渗出，共23例，占4%，渗出物细菌培养（-）。作者分析是因挛缩组织松解后断端回缩遗留死腔，局部积血所致。后期改橡皮片引流为胶管负压引流，既减轻了因渗血较多而频繁更换敷料的痛苦，又减轻了浆液性渗出的发生。对重症病例，挛缩组织松解后遗留较大空腔者，采用臀大肌肌瓣填塞法消灭空腔，收到了较好效果。坐骨神经损伤应为最严重的并发症，作者认为只要熟悉解剖，视野清晰，重点部位精细操作（血管钳分束挑起挛缩组织，逐步切断），当能避免。而股外侧皮神经损伤常被忽视。本组11例11侧。其原因是松解前侧阔筋膜时组织剪误伤。作者认为在剪前侧阔筋膜时组织剪弯侧向上，尽量在皮下潜行至髂前上棘稍上侧，可避免其发生。
35 手术疗效取决于术中的彻底松解及术后积极的功能锻炼，因此应将功能锻炼置于与手术同等重要的地位，术前即应向患者家属讲明功能锻炼的必要性和重要性。作者采用术后48 h床上行双下肢交叉锻炼，术后1周站立内收摆髋、走直线锻炼。12 d拆线后行屈髋下蹲锻炼，较为合理。锻炼必须循序渐进。本组出现3例切口血肿，都是因早期突然用力屈髋而引起。锻炼需坚持1个月以上，一般3~6个月步态可恢复正常。
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〔1〕沈品泉，汪启，等.臀肌挛缩症诊治进展［J］.矫形外科杂志,1999，6（3）:229.
〔2〕余希临，刘波，沈生涛，等.儿童臀肌挛缩评分标准的临床应用［J］.中国矫形外科杂志,1999，6（4）302.
〔3〕Peiro A,et al.Gluteal fibrosis［J］.J Bone Joint Surg(Am),1985，57:987.
〔4〕 Youg_Shung ShenAbduction contracture of the hip in children［J］.J Bone Joint Surg(Br),1975，57:463.
〔5〕 De Valderama JAFA cause of limited flexion and adduction of the hip in children,in proceedings of the british orthopaedic association［J］.J Bone Joint Surg(Br),1970，52:179.
〔6〕 Duran SH,et al.Fibrosis of the gluteal muscles［J］.J Bone Joint Surg(Am),1974，56:1510.
