腰椎间盘突出症后路微创手术的应用解剖与临床研究
作者：杨维权 刘大雄 郑和平 王魁 孙荣华 冀明欣 李世蒙
【关键词】 椎间盘突出
摘要：［目的］为微创外科技术腰椎间盘突出症提供解剖学基础，并提高其手术效果。［方法］30具成人尸体标本，测量椎板下缘骨嵴到同位椎体下缘、黄韧带附着点、棘突下缘、棘间韧带外缘的距离。临床应用椎间盘镜(MED)治疗腰椎间盘突出症368例。［结果］椎板下缘骨嵴位于棘突的头侧，L3、4椎板遮挡相应的椎间盘，L5椎板没有遮挡L5~S1椎间盘。临床随访368例，根据Nakai分级：优287例；良57例：可21例：差3例；优良率935％。［结论］在腰椎间盘突出症后路微创手术中，切口应以棘突下缘头侧椎板下缘骨嵴为中心。要显露L3~4或L4~5椎间盘，需切除L3或L4椎板下缘少部分；显露L5~S1椎间盘，不需咬除L5椎板下缘，同时只需切除少部分黄韧带，即可显露椎间盘与神经根，完成髓核摘除手术。对单节段旁中央型、外侧型腰椎间盘突出症MED才能达到微创手术，要提高MED手术效果，关键是严格掌握手术适应证，并具有丰富的开放式手术经验以及熟练的镜下操作技术。
关键词：腰椎；椎间盘突出； 微创手术
Applied anatomy of the minimally invasive surgery for the lumbar disc herniation and its clinical significance
Abstract：［Objective］To investigate the anatomic basis of minimally invasive surgery for the lumbar disc herniation in order to improve the treating result［Method］The distance of the lumbar lamina lower edge to the vertebral lower edge,to the bottom point of the spinous process,to the outer edge point of the ligamentum interspinale and to the upper atachment of the ligamentum fiavum were measured respectivelyA total of 368 cares of the lumber disc herniation were treated by microendoscopy discectomy (MED)［Result］The lumbar lamina lower edge is in the cephalic of the spinous process,the intervertebral disc in L3~4,L4~6 are covered by the lumbar lamina,the intervertebral disc in L5~S1 is not covered by the lumbar laminaAll cases were followed up for 13 ~ 42 monthsAccording to Nakai classification,the result was being excellent in 287 cases,being good in 57 cases,being fair in 21 cases,and being bad in 3 casesThe satisfactory rate was 935%［Conclusion］In the minimally invasive surgery,the incision should be focused on the cephaliclateral side of spinous process lower pointMED operation should be limited to the single segment paracentral or lateral disc herniationsThe indications selection is the key of this operation,which also need abundant experience and skilled technique
Key words：Lumbar vertebral;Disc herniation; Minimal invasive surgery
腰椎间盘突出症是腰痛或腰腿痛的主要病因，也是脊柱疾病中研究最多的课题，但如何提高其治疗效果，满足病人的期望，仍有许多问题有待进一步研究解决〔1〕。1982年Sohermiber将显微内窥镜技术用于椎间盘摘除术，从此“微创”概念引起人们的关注。近年来国内陆续开展的后中路椎间盘镜手术系统(Microendoscopy discectomy，MED)，具有创伤小，并发症少，康复快等优点〔2〕。但是，多家因各种缘故放弃了MED手术，重新回到开放式手术，原因何在呢?除了没有选择合适的病人，没有严格掌握适应证外，最主要原因是操作困难、并发症多等。如何应用MED做到真正意义的“微创”?如何使MED手术省时又省力?为此，作者通过对尸体标本的解剖学测量及观察，来探讨一个单纯的腰椎间盘突出症MED手术，应怎样定位、需切除多少椎板、切除多少黄韧带才足以显露突出的椎间盘组织及相邻的神经根，并完成基本的手术操作。
1 应用解剖
11 材料与方法
采用成人躯干正中矢状剖面标本福尔马林灌注尸体30例，去除椎旁肌，解剖显露下段腰椎椎板及间隙邻近诸结构。以形成下段腰椎椎板间隙的相邻腰椎棘突最高点作一连线(下称棘突连线，因骶椎棘突不规则，L5~S1棘连线为L4~5棘突连线的延线)，并通过同属腰椎椎板下缘(以“∩”型椎板下缘的最高点与最低点的中点为测量点)、椎体下缘、棘突下缘、黄韧带附着最高点、椎间盘高度中点与棘突连线的垂线为观测标准线，用游标卡尺(精确度为002 mm)测量椎板与以上结构的相关数据。
2 结果
椎板下缘与同属腰椎椎体下缘、棘间韧带外缘、棘突下缘、黄韧带附着最高点的观测数据(表1)。所有数量均由二人分别测量2次，然后其均数及标准差。表1 下段腰椎椎板下缘与相邻结构的间距(略)注:负值表示在椎板下缘下方，正值表示在椎板下缘上方2临床资料
21 一般资料
本组368例，男性215例,女性153例;年龄15~71岁(平均456岁)。突出部位：L3~4突出58例，L4~5突出186例，L5~S1突出124例。全部病例均进行腰椎管造影、腰椎CT和MRI检查，影像学检查结果为腰椎间盘突出中央型19例，旁中央型105例，外侧型244例。所有病例术前症状、体征与影像学检查结果相符并经过保守治疗3个月无效或效果不佳。
22 手术方式
采用美国枢法模公司的椎间盘镜手术系统，本系统由显示监视系统、镜头光纤、手术通道和手术器械等组成〔2〕。
硬膜外麻醉后，病人俯卧于手术台腰桥上，常规消毒铺巾，紧贴棘突左或右侧插入导针，寻找椎板下缘骨嵴，C臂X线机定位后，切开皮肤。沿着定位针插入肌肉扩张管，钝性剥离椎旁肌。建立工作通道，再次用X线机定位，安装内窥镜并调整焦距和视野。消除工作通道内的软组织，显露椎板下缘，咬除椎板下缘骨嵴部分，剥离并咬除部分黄韧带，显露硬膜囊及神经根，探及突出的椎间盘，切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳去除变性髓核组织。确认神经根受压已松解后，冲洗伤口，缝合切口。
23 结果
本组368例，随访13~42个月，平均276个月。根据Nakai分级：优，症状和体征完全消失，恢复正常生活与工作；良，症状和体征基本消失，劳累时偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复正常生活及工作；可，症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适；差，症状和体征改善不明显，不能从事正常生活与工作。本组优287例，良57例，可21例，差3例，优良率935％。
3 讨论
外科手术的有限化是临床医生追求的一个目标，力求以最小的附加创伤完成手术，并得到好的疗效。下腰椎疾患常采用后路手术，以往一个标准的后路开窗手术为：沿L3至S1棘突作中线，纵行切口约8~10 cm，切开皮肤及皮下组织，沿棘突一侧切开腰背筋膜，沿棘突及椎板行骨膜下剥离骶棘肌，显露椎板及椎板间隙，咬除椎板下缘直至黄韧带附着点，并剥离黄韧带，咬除或切除全部黄韧带，咬除下位椎板上缘部分，以扩大椎板间隙，完成椎间盘与神经根的显露。尽管术后神经根症状缓解，但常有部分病人遗留下腰部酸痛等症状〔3~5〕。生物力学研究也表明腰椎后部结构对维持腰椎完整及对腰椎稳定起到重要作用，切除较多的后部结构将破坏腰椎的稳定性。因此，如何以最少的创伤来完成摘除突出的髓核和神经根减压，越来越得到临床脊柱外科医生的重视。近年来，相继出现小切口(切口约4~6 cm)和MED(切口约16 cm)腰椎间盘突出症。但由于切口和显露范围的缩小，用内窥镜去寻找病变位置更应强调切口的定位，掌握不同的间隙椎板和黄韧带的切除范围。依据本组解剖研究的结果，作者提出以下临床应用指南。
31 手术切口的定位
微创手术是以最直接的途径到达手术目标，切口很小，因此手术切口定位十分重要。腰椎椎板构成本节段腰椎椎管的后壁，相邻节段椎板之间构成椎板间隙，而椎板间隙是腰椎后路手术的必经之路。所以后路手术必须先找到椎板下缘骨嵴。根据附表所列棘突下缘与椎板下缘骨嵴的解剖关系，椎板下缘骨嵴位于同位棘突下缘的头侧，L3、4约为(37±17)mm和(41±15)mm，L5为(70±19)mm左右。在临床应用过程中，作者把此点作为导针插入点，并通过导针在椎板上滑动找到椎板下缘骨嵴，并以此作为工作通道的中心点。
腰椎椎板并不是一个平面，而有2个倾斜的平面，一是从棘突基底部向外侧小关节突倾斜，另一是从尾侧向头侧倾斜，但工作通道下端为一个平面，工作通道下端并不都能与椎板面紧贴。MED镜下见到标准的手术视野，即椎板下缘及黄韧带，如工作通道靠外侧，小关节突占据MED镜下较大空间。要显露硬膜囊及神经根，就须切除小关节突关节内侧部分或全部而导致腰椎不稳〔6〕。作者测量L3~5椎板下缘骨嵴中点到棘间韧带外缘的距离都不超过10 mm。而MED手术工作通道半径为8 mm，为了使手术中工作通道尽可能紧贴棘突，手术视野显露较多的椎板，而不是小关节突，作者选择导针应紧贴棘突一侧插入，然后，用第1根扩张管从棘突侧骨膜下向外侧剥离椎板下缘骨嵴上的椎旁肌肉至小关节突附近，然后，依次插入扩张管及工作通道，所建立的工作通道尽量靠近中线并把棘突一侧椎旁肌挤向外侧。
312 椎板切除范围的掌握
椎板下缘骨嵴到同位椎体下缘距离代表椎板下部对下位椎间隙的遮挡程度，该距离越大，上位椎板下部遮盖椎间隙的范围愈大。本组资料显示，L3~4椎间盘被L3椎板下缘遮挡最多，L4~5椎间盘次之，而L5~S1椎间盘没有被L5椎板下缘遮挡。因此，手术切除L3~4或L4~5椎间盘时，只需咬除L3或L4椎板下缘部分，咬除多少范围，没有统一的标准。传统手术中咬除椎板至黄韧带在椎板腹侧的附着点，但作者测量30具标本，黄韧带附着点的距离为（129±26） mm，同时，椎板上部较薄，下部较厚，厚薄交界区向外与峡部相邻，如果咬除较多椎板，会使峡部的应力集中，导致峡部断裂。所以咬除椎板下缘应掌握在10 mm以内，然后用弯头剥离子剥离黄韧带附着点，剥离后黄韧带纤维收缩，与椎板下缘遗留一缺口，便于咬除黄韧带。而显露L5~S1椎间盘不需咬除L5椎板下缘，也没有必要为了扩大椎板间隙而咬除下位椎板上缘。
313 黄韧带切除范围的掌握
对黄韧带的附着部位进行观察，黄韧带呈叠瓦状连接相邻椎板，上端起于椎体椎板腹侧和椎弓根下缘，向下分为内、外两部分，内部止于下位椎板背侧粗糙面；外侧部通过小关节前方，与关节囊韧带融合在一起。传统手术中，咬除椎板下缘到黄韧带附着点，然后剥离并切除椎板间隙黄韧带以及外侧部分黄韧带，显露硬膜囊。这样，除对黄韧带的生物力学特性破坏外〔7〕，易造成术后硬膜囊粘连、瘢痕形成。年轻人的腰椎间盘突出症，如果不伴有黄韧带的肥厚皱折，根据椎间盘、神经根在黄韧带表面的投影关系，手术中只要切除遮挡住椎间盘及神经根的少部分黄韧带，而保留其余大部分，保护硬膜囊外脂肪组织及硬膜外静脉丛，减少出血、术后粘连及瘢痕形成。作者在1例MED术后2 a复发而采用传统开放式手术，术中观察到，前次手术只切除了靠外侧的约4 mm×10 mm大小狭长条黄韧带，保留了大部分椎板间隙黄韧带，硬膜外粘连瘢痕组织也较少。
32 如何使MED做到真正意义上的微创手术
严格地讲“小切口”手术并不是微创手术，同样，并不是每一个MED手术都是微创手术，对同一个病人不同手术者因MED技术熟练程度的差异对患者的损伤并不相同，更何况随意扩大MED手术适应证呢?MED微创手术主要是对单节段旁中央型、外侧型的椎间盘突出症，只需切除少量椎板，进行有限显露即可完成椎间盘切除，才能达到真正的微创；对于中央型、游离型、多节段、钙化型或合并椎管狭窄者，因其病变范围大，需要切除的组织较多才能使神经根彻底减压，对脊柱后部结构的破坏与开放式手术相差不大，同时由于MED显露局限，少量出血即影响操作，极易损伤硬膜囊及神经根，而且手术的时间延长，这就完全违背了“微创”外科的初衷。作者经过了368例MED手术的临床实践，认为要做好MED手术，提高MED手术的效果，首先必须选择适宜的病人，严格掌握手术适应证，单节段的旁中央型、外侧型椎间盘突出症是MED最佳手术指征；其次要有坚实的脊柱局部解剖学基础，丰富的开放式手术经验；另外，要进行专门的正规培训，掌握镜头与视野的方向、深度、空间定位以及眼、脑、手的协调配合，提高手术器械操作的熟练程度，才能缩短手术时间，减少脑脊液漏等并发症。
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〔1〕周秉文.求实，进一步提高腰椎间盘突出症的诊治水平［J］.脊柱脊髓杂志，2003，13(7)：389390.
〔2〕 杨维权,刘大雄,孙荣华,等.后中路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症［J］.骨与关节损伤杂志，2001，16：163165.
〔3〕Bernard H.Guiot MD,et al.Aminimally invasive technique for decompression of the lumbar spine［J］.Spine，2002，27：432438.
〔4〕Roh SW,Kim DH,Cardoso AC,et al.Endoscopic foraminotomy using MED system in cadaveric specimens［J］.Spine,2000，25：260264.
〔5〕 杨维权,刘大雄,孙荣华,等.椎间盘镜与开放手术治疗腰椎间盘突出症的比较研究［J］.医学研究生学报，2003，16：111116.
〔6〕 杨维权,刘大雄,孙荣华,等.后中路椎间盘镜手术适应证［J］.中国矫形外科杂志，2002，10：862865.
〔7〕侯筱魁,董凡,赵文成.腰椎运动时黄韧带的原位应变测量［J］.中国脊柱脊髓杂志，1996，6（1）：2021.
