全髋关节置换术后感染的因素分析
【关键词】 全髋关节置换术
感染是全髋关节置换术(total hip replacement，THR)后的三大并发症之一，其发生率报道结果不一，但一旦发生后果严重，往往造成手术的失败，并需再次手术处理。THR的术后感染按部位分为浅部感染、深部感染及手术区域外感染，浅部感染即手术伤口的表面感染，深部感染常存在于植入的人工假体周围，手术区域外感染见于泌尿系统及肺内等部位〔1〕。感染的途径主要包括术中污染、交叉感染及血源性播散。病原以葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌为主，其次为表皮葡萄球菌、大肠杆菌及溶血链球菌等〔2〕。
1 术前因素
影响感染的术前因素包括患者的年龄、性别、术前营养状况、并发疾病情况、并发感染情况、术前预防性抗生素的应用等。THR术前必须排除或减轻一切可能削弱患者免疫能力的因素，包括原有的皮肤破损、各系统的亚临床感染状态、损伤性操作术后、合并糖尿病、慢性肾功能不全透析病人、自身免疫性疾病服用糖皮质激素及非甾体类抗炎药物(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)、镰形红细胞贫血等。
11 合并其它疾病的情况
合并有糖尿病、血液系统疾病等致使免疫力下降的疾病以及己存在的亚临床感染被认为是增加一切手术术后感染几率的因素。但经过完善的术前准备，可以降低其对术后感染的影响。郭亭等在对26例合并糖尿病的THR患者调查中，在围手术期严格控制血糖水平722 mmol／L以下，术后无1例发生手术区域感染，但发现尿路感染6例，认为与镇痛药的应用、导尿管留置时间过长等因素有关〔3〕David等认为泌尿道感染与深部感染关系密切，因此建议对术前尿菌落计数超过1×103／mL的患者应口服抗生素8~10 d，并在术后留置尿管24 h〔4〕。
12 原发疾病情况
Karla等在对27例双侧THR预后情况比较后认为，术前原发性疾病的病程也可能是增加术后感染率的因素，原发疾病如骨关节炎病程较长的病人，术后感染率也将升高〔5〕。而术前骨的缺损情况对于术后感染的发生并没有明显影响，这一观点同时已为Nagai等人的研究初步证实〔6〕。
2 术中因素
21 手术持续时间和损伤程度
Solomon等研究不同等级及不同经验水平的外科医师施行THR后感染发生率发现，选择经历手术例数较多，经验丰富的外科医师施行手术将明显改善手术预后〔7〕。Jeffrey等的研究也得到相似结果〔8〕。分析认为经验丰富的外科医师在手术中能够减少手术创伤，避免反复的复位、挤压、牵拉以及过多的局部切除和破坏，缩短手术时间，从而降低术后并发症包括感染的发生率。
22 手术中的无菌水平
术中无菌原则的执行被认为是影响术后感染率的重要因素之一。多项研究均证实，应用层流手术室能明显降低手术后感染发生率。英国医学研究委员会(medical research council，MRC)一项调查发现应用空气净化手术室后感染率可以从34％降到17％，术者着密闭式手术衣及术中配合应用抗生素，感染率可以降至02％〔9〕。在当前，许多关于提高术中无菌水平的其它细微方面正逐渐受到注意，在此不一一赘述。
23 应用抗生素情况
THR的抗生素应用一般提倡在术前开始应用，原则为保证在手术开始时局部药物浓度达到有效水平。Aglietti等认为理想的抗生素选择应具备以下条件：主要针对葡萄球菌及链球菌，半衰期较长，组织通透性佳，毒副作用小及便宜〔10〕。各区域应根据当地具体情况完善其抗生素应用指南，明确抗生素的选择指征及使用方法，而临床医生则应该严格遵守指南选择应用抗生素。Pierrick等人研究证实规范选择应用抗生素可以降低术后48h感染率〔1〕。此外Pierrick还提出，针对耐甲氧西林金葡菌(methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA)感染存在增多趋势，应制订指南规范有必要排除MRSA的病人亚群，以便筛查MRSA感染患者。Gaine等人对530例首次行髋／膝关节置换术的患者平均跟踪调查26个月后发现，出现术后伤口浅部感染的患者较无感染者在血沉、C反应蛋白(Creactive protein，CRP)、白细胞计数及影像学上并无明显的差异〔11〕，因此这些指标的正常结果并不能作为术后无感染的证据，要排除术后感染需进一步的临床观察(这一点将在下面谈到)。对于已存在感染的患者，Houshian等在对28例全髋／膝关节置换术后感染的病人进行后认为，CRP水平恢复可以作为停用抗生素的较好指标〔12〕。
24 术中输血情况
THR因为手术范围较大，组织损伤较多，往往需要输血支持。虽然外科手术中输入生物制剂(包括血制品、白蛋白等)可能增加术后感染率的问题早已受到重视〔13〕，但其具体机理一直未能阐明。Dan等研究1 206例首次THR病人后发现，未输血病人术后感染率仅为84％，输入异体血病人术后感染率达14％，二者之间存在统计学显著差异。而施行术中自体血回输的11例病人中无1例感染〔14〕。
Borghi等的调查也得到相同的结论〔15〕，目前一致的观点认为以术中自体血回输取代输入异体血将有效避免感染率的上升。Chang等研究结肠手术术中输血与术后感染关系也得到相似的结果，并发现其中存在明确的输血剂量-术后感染正相关性〔16〕，虽尚待证实，但相信在THR中这一关系也应当存在。Kendall等的免疫学研究发现，THR术中输血病人术后第2 d开始CD 3+(cluster of differentiation)和CD 3+4+细胞水平降低，至第7 d恢复，而未输血的对照病人未出现此项变化。在术后第7 d，输血组患者的念珠菌反应(反映受试者记忆T细胞功能)明显减弱〔17〕。因此认为，输血至少通过降低患者的细胞免疫能力而增加感染几率，是否存在其它方面因素以及这方面的具体机理尚有待进一步研究阐明。
25 术终培养结果
术终细菌培养的结果被认为可以提示手术区域的污染情况及病原的种类，但Karla等在THR术后研究中发现，在术后规范应用抗生素2周的情况下，术终培养结果阳性并不一定伴随术后短期感染发生率的升高。他们同时认为，术终培养结果阳性率与手术时间延长有关〔5〕，暗示培养结果与实际存在污染的情况是有相符性的。可能是在术后规范应用抗生素的情况下，有效避免了污染的伤口进展至术后感染。
26 骨水泥
抗生素骨水泥的应用可以明显降低术后感染的发生率，这一点已为众多临床资料证实。Nagai等人比较了不同术后骨水泥-骨界面情况及手术结果发现，骨水泥的良好固定是术后感染控制和改善预后的有利因素〔6〕。
3 术后因素
术后的正确护理、健康饮食〔18〕、密切监测及换药时的严格无菌操作等同样是影响术后感染率的因素。
31 术后留置引流的问题
THR术后因创面大、出血较多，要求充分引流，一般意见为斟情留置48 h左右。荆鑫等通过对80例行首次全关节置换术的患者分组对照研究，认为全关节置换术后引流可在24 h完成，留置超过24 h将增加术后感染的机会〔19〕。但这一问题尚有待进一步的多中心及更大样本量的深入研究。
32 术后监测
Charlotte等人认为THR术后1个月内是感染的高发期，而随着患者术后住院天数的减少，更多的感染将出现于出院病人。他们还提出，首次THR术后6~8周感染发生率曲线趋于平稳，二次THR则在4~6周后趋于平稳〔20〕,因此术后的临床观察最好应达到这一时限。Martini等调查了18名全关节置换术后感染患者，其中6人的感染发生于出院后，并全部由门诊随访发现。他们因此建议有条件的加强出院后的门诊随访，以及时发现术后感染病例〔21〕。
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