椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折
作者：海涌 陈志明 彭军 吴继功 马华松 邹德威
【关键词】 骨质疏松
摘 要：［目的］分析椎体后凸成形术骨质疏松性椎体压缩骨折的临床和影像学结果，评价其临床效果。［方法］本组43例骨质疏松性椎体压缩骨折均接受经皮椎体球囊扩张后凸成形术。其中男19例，女24例;年龄56～85岁，平均682岁。本组共61个椎体骨折，其中单椎体26例，两椎体骨折11例，三椎体骨折4例，四椎体骨折2例。椎体骨折部位T7～L5。术后对患者的疼痛、日常功能以及影像学结果进行了分析。［结果］所有患者随访1 a以上，平均188个月(12~36个月)。平均VAS评分由术前86到术后23和最终随访27(P＜0001)，Oswestry评分由术前55到术后30和最终随访35(P＜001)。手术椎体前、中柱平均高度由术前的1220 mm到术后的2538 mm和最终随访2636 mm。脊柱矢状位后凸畸形改善平均99°(43~22°)，随访丢失平均16°(08~17°)。4例发生骨水泥渗漏，但无严重并发症发生。最终随访时有3例患者发生3个临近节段椎体压缩骨折。［结论］球囊扩张椎体后凸成形术可有效恢复骨质疏松性骨折椎体的高度、迅速缓解疼痛、改善病人的功能，明显减少骨水泥的渗漏率,是一种安全、有效的治疗方法。
关键词：骨质疏松；椎体压缩骨折；微创后凸成形术
Abstract：［Objective］To analyze the clinical and radiographic results of kyphoplasty for the treatment of osteoporobe vertebra compressive fracture［Method］Fortythree patients with osteoporotie vertebral compressive fractures were treated with kyphoplastyThere were 19 male and 24 female with an average age of 682 years (ranged,56 ~ 85 years)The fractures included 61 vertebrae totally and there were single vertebra fractures in 26 cases,double in 11 cases,triple in 4 cases and quadricfractures in 2 cases respectivelyThe levels of fractures ranged from T7 to L5The pain,daily function and radiographic results were compared preand postoperatively［Result］All patients were followed up for at least one year (12 ~ 36 months,averaged,188 months)VAS pain score improved from 86 preoperatively to 23 postoperatively and was 27 at last follow upOswestry score improved from 55 preoperatively to 30 postoperatively and was 35 at last follow upThe heights of anterior and middle column of the vertebrae increased from 1220 mm to 2538 mm and was 2636 mm at last follow upThe average correction of kyphosis was 99 degree and 16 degree of correction lost at last follow upFour patients had cement leakage without adverse eventThree patients developed three adjacent level fractures at last follow up［Conclusion］Kyphoplasty for the treatment of osteoporotie compressive vertebra fracture can restore the height of fractured vertebra,achieve immediate pain relief and functional improvement as well as minimize the incidence of cement leakageKyphoplasty is a safe and effective method for treating osteoporotic VCF
Key words：Osteoporosis; Vertebra compressive fracture; Minimum invasive kyphoplasty
老年骨质疏松性脊柱压缩骨折(VCF)可导致脊柱后凸畸形，引起疼痛，从而降低病人的活动能力和生活质量。对此类骨折，传统的治疗方法主要包括卧床休息、药物镇痛、支具外固定等，这会导致骨质进一步脱钙疏松，形成恶性循环。而理想的治疗是既解决骨折引起的疼痛，同时又纠正骨折所导致的脊柱畸形。球囊扩张椎体后凸成形术是近几年新开展的一种微创技术〔1〕，本院自2002年10月~2004年5月共完成椎体后凸成形术43例61个椎体，取得了良好的临床疗效。
1 资料与方法
11 一般资料
本组43例61个椎体，均诊断为骨质疏松性脊柱压缩骨折，临床疼痛节段与MRI检查相符，除外椎体后壁骨折，无脊髓和神经受损的症状和体征，并对保守治疗无效。其中男19例，女24例；年龄56～85岁，平均682岁；最后受伤距手术时间3 d~8个月，平均43个月。其中单椎体压缩骨折26例，两椎体骨折11例，三椎体骨折4例，四椎体骨折2例。椎体骨折部位T7～L5。
12 手术方法
病人俯卧于可透X线的手术床上，腹部悬空，全部采用局麻，T10以下采用经皮穿刺经椎弓根置入球囊，T10以上采用经椎弓根外途径穿刺。按标准Kyphoplasty操作步骤完成手术(图1)。其中35个椎体采用单侧穿刺，26个椎体采用双侧穿刺。
13 相关测量方法
以骨折椎体为中心，拍摄手术前、后站立位脊柱正、侧位X线片，分别测量脊柱的矢状位序列和伤椎的高度。脊柱的矢状位序列用Cobb法测量，即测量伤椎上一椎体上终板的平行线与下一椎体下终板的平行线的夹角，若骨折椎体不相邻，分别测量每个伤椎的Cobb角；若骨折椎体相邻，则将所有的伤椎作为一个整体测量一个Cobb角。测量手术前后伤椎的前高和中柱的高度，并测量伤椎上下紧邻的两个正常椎体的前高和中柱的高度，取两者的平均值作为伤椎的预期高度。测量的伤椎的前高和中柱的高度与预期高度的百分比。
14 临床效果评价
病人手术前后均进行疼痛视觉评分(VAS：0～10，0为无痛，10为最痛)和Oswestry功能评分，并作统计学分析(t检验)，P＜005认为有显著性差异。
所有病人术后均进行随访，时间为1、3、6、12、18、24、36个月，内容包括VAS和Oswestry评分以及脊柱X线片，本组随访时间平均为188个月(12～36个月)。
2 结果
本组患者均安全耐受手术，手术时间平均每节段42(30～52)min。患者均在术后平均3 d下地活动，除多节段患者采用塑料外固定支具保护3周之外，其余未行外固定保护。
21 并发症情况
本组无术中、术后死亡及神经或脊髓损伤情况的发生。有4例共4个椎体出现骨水泥渗漏(111％)，1例向后渗漏至椎管，3例渗漏至椎体侧方，但均未出现临床症状。无感染、血管栓塞等其他并发症发生。
22 椎体高度及矢状位序列变化
术前伤椎前高为预期值的62％，中柱高为预期值的64％，手术后前高恢复到预期值的85％，中柱高恢复到预期值的86％，最后随访时前高为预期值的80％，中柱高为预期值的83％(表1)，具体平均高度由术前的1220 mm到术后的2538 mm和最终随访2636 mm。手术前后前高和中柱高的变化均有显著性差异(P＜001)，而最后随访时椎体高度的变化与术后无显著性差异(P＞05)(图2)。表1 手术前后及最后随访时椎体高度的变化（略）
脊柱矢状位畸形平均改善99°(43～22°)，最后随访时丢失约16°(08~17°)(表2)。其中有两个椎体，由于骨折已超过1 a，手术前后矢状位畸形改善均不到5°。具体到不同的部位，胸椎有38个椎体，术后后凸平均改善109°；腰椎23个椎体，术后前凸平均改善81°，手术前后脊柱矢状位畸形的变化有显著性差异(P＜001)(图3)。表2 脊柱矢状位畸形(平均Cobb角)改善情况（略）
2 3 术后功能变化
所有病人术后第2 d都可下地活动，VAS评分术前平均为86，术后为23，最后随访为27，手术前后有显著性差异(P＜0001)。其中有13例完全无痛(302%)，1～2分有12例(279％)，2～3分有14例(326％)，另2例(47％)为3～4分。
Oswestry评分由术前的55到术后的30，最后随访为35，统计学有显著性差异(P＜001)。
3 讨论
疼痛性骨质疏松性脊柱压缩骨折的方法有：保守治疗(卧床休息、药物镇痛、支具外固定等)、开放手术、椎体成形术和球囊扩张椎体后凸成形术。保守治疗方法不能解决脊柱的畸形，病人常常存在较长时间的腰背痛。开放手术目前多用于伴有神经、脊髓损伤的病例，由于骨质疏松，常易导致内固定失败〔1〕。椎体成形术通过经皮穿刺向伤椎内注入低粘性的骨水泥，它仅仅将伤椎在畸形位进行固定，可以解决病人的疼痛，但不能解决脊柱的畸形，同时骨水泥渗漏的发生率也较高〔2〕。
椎体后凸成形术是一种微创的治疗疼痛性VCF的有效方法。它通过向骨折椎体内插入一可扩张的气囊，使椎体复位，矫正后凸畸形，并在椎体内形成一空腔，使骨水泥易于注入，减少了骨水泥渗漏的发生率〔3〕。Lieberman等〔4〕和Garfin等〔5〕报道了300多例继发于骨质疏松的VCF应用椎体后凸成形术治疗的早期临床效果，其在恢复椎体的高度、减轻病人的疼痛和改善病人的功能等方面都是有效的。本研究也证实了这一点，手术后伤椎的高度、脊柱矢状位序列都有明显的改善。术后病人的VAS评分、Oswestry评分都较术前有显著性差异，而且这种结果，在最后随访时仍然得以保持。
椎体后凸成形术是一种安全的手术方法，本研究组中没有器械相关性并发症，有4例发生了骨水泥渗漏(111％)，但没有引起临床症状，与报道相当，远远低于椎体成形术。所有患者都在局麻下进行手术操作，均可以耐受并安全完成了手术。作者认为，在局麻下操作，可以及早发现骨水泥渗漏所致的相关并发症，并且也降低了全麻有可能引起的老年人常见的肺部并发症。
关于后凸成形术的手术时间，仍然有较多的争论，伤后何时进行手术才能够较好的纠正后凸畸形。根据作者的经验，伤后半年之内在伤椎进行扩张手术，仍然有矫正畸形的可能。本组中多发骨折的病例，多数是骨折先后发生，新鲜和陈旧骨折同时存在。这样的患者接受Kyphoplasty，只要穿刺准确，球囊置入的位置适当(尽可能位于椎体的中央部分)、施加撑开扩张力时采取反复、均匀和多次的原则，仍然可以获得满意的矫正(图4)。对于较新鲜的骨折，为了减少患者和手术医师放射线的照射时间，通常会首先采取单侧穿刺球囊扩张的方法，椎弓根穿刺点略向外侧偏移，同时加大外展角度，这样使穿刺中点尽可能靠近椎体的中心线甚至略微穿过中线。这样当置入球囊进行扩张时，球囊会向对侧骨质疏松的方向滑移，这样就可以通过单侧穿刺而达到整个椎体扩张的目的，也减少了医患双方的射线照射量。当然于术中需要随时观察椎体扩张的情况，如果单侧扩张不理想，仍然需要进行对侧的穿刺、球囊置入和扩张，以便获得理想的矫正。
总之，球囊扩张椎体后凸成形术可有效恢复椎体的高度，迅速缓解疼痛、改善病人的功能，明显减少骨水泥的渗漏率，是一种安全、有效的治疗方法。本研究通过比较研究接受椎体后凸成形术患者手术前后的临床和影像学结果，证实了上述的结论。但目前所有的研究都只是早期临床结果，尚需大量长期、对照性研究，以更客观地评价其临床价值，尤其是对相邻节段椎体的影响。
文献：
〔1〕Burton AW,Rhines LD,Mendel E.Vertebroplasty and kyphoplasty:a comprehensive review［J］.Neurosurg Focus,2005,18(3):19.
〔2〕Truumees E,Hilibrand A,Vaeearo AR.Percutaneous vertebral augmentation［J］.Spine Journal,2004,4(3):218229.
〔3〕Coumans JV,Reinhardt M,Lieberman IH.Kyphoplasty for vertebral compression fractures:1 year clinical outcomes from a prospective study［J］.J Nenrosurg(Spine 1),2003,99:4450.
〔4〕 Lieberman IH,Dudency S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures［J］.Spine,2001,26:16311638.
〔5〕Garfin SR,Yuan HA,Reilcy MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures［J］.Spine,2001,26:15111515.
