双踝角测量及在先天性马蹄内翻足治疗中的应用
作者：杨璇 陈挺 范青 张自明 陆美玲 杜青 张菁
【关键词】 双踝角
摘 要：［目的］报道对正常婴幼儿足双踝角（FBM）的研究，并应用双踝角对先天性马蹄内翻足患儿病变程度进行分类与评估的经验。［方法］测量足印长轴与内外踝的内上夹角为双踝角。2002年6月～2004年4月，测量正常儿140足(70人)，测量马蹄内翻足患儿60足(30人)。［结果］正常组婴幼儿足印双踝角平均865°，马蹄内翻足患儿足印FBM：Ⅰ类FBM角平均732°；Ⅱ类FBM角平均665°；Ⅲ类FBM角平均547°。所有经保守治疗成功病例治疗后FBM角平均844°，基本接近正常婴幼儿FBM值；先保守治疗再手术软组织松解的病例，术后FBM角平均785°，外观基本满意。其中全部Ⅰ类、80％Ⅱ类和30％Ⅲ类患足均经保守治疗获得满意疗效，20％Ⅱ类和70％Ⅲ类患足经保守治疗后因畸形矫正欠佳，再行软组织松解手术。［结论］采用FBM角对婴幼儿马蹄内翻足患儿畸形程度进行分类和治疗效果的评价是一种操作简便、客观、可重复使用的临床分类及评估标准，对于婴幼儿马蹄内翻足治疗前的评估和治疗方法的选择具有实际使用意义。
关键词：马蹄足； 双踝角； 足印
Application of foot bimalleolar measurement in the treatment of congenital talipes equinovarus
Abstract：［Objective］To study the measuring result of normal foot bimalleolar(FBM）angel in infants,and explore its application in the evaluation and identification of congenital talipes equinovarus pre and postoperatively［Method］The anteromedial angle between the long axis of foot and bimalleolar plane was measured as the FBM angleFrom June 2002 to April 2004,140 healthy feet of 70 infants aged from burn to 12 months were measured for FBMFBM angle of another 60 equinovarus feet of 30 infants with similar ages were measured for comparison and evaluation［Result］FBM angle of all healthy feet was average 865For the talipes equinovarus feet,the preoperative FBM angles were:average 732 in grade Ⅰ;665 in grade Ⅱ;547 in grade ⅢAfter surgical treatment,the FBM angle reached to average 844 in cases receiving successful conventional treatment,which was quite close to the normal value;the FBM angle reached to average 785 in cases receiving conventional treatment and soft tissue releaseSatisfactory result was achieved in all type Ⅰ cases,80% of type Ⅱ cases and 30% of type Ⅲ cases respectivelyExtra procedure of soft tissue release was given in the rest 20% of grade Ⅱ and 70% of grade Ⅲ［Conclusion］FBM measurement is a simple,objective and repeatable method for the clinical classification and evaluation of clubfootIt has significant importance in the treatment of talipes equinovarus,especially in the evaluation and method selection before treatment
Key words：Clubfoot; FBM angle; Foot tracing
先天性马蹄内翻足(congenital talipes equinovarus or congenital clubfoot)是一种常见的先天性多发畸形，婴儿出生即可见患足内翻、前足内收、踝马蹄、胫骨内旋，本病的病因学说繁多，有认为距骨畸形为原发变化，软组织挛缩为继发性改变；亦有认为距下跟骨旋转为原发病变，但尚未有定论，对于CCF分类与对畸形严重程度的分类方法国际上有多种，本文通过介绍对正常婴幼儿足双踝角的研究，并应用双踝角对先天性马蹄内翻足患儿病变程度进行分类与治疗评估。
1 临床资料
11 方 法
将足保持跖屈位，印下足印同时标记内踝、外踝，测量足印长轴(足跟与第2趾连线)与内外踝连线的内上夹角为双踝角(FBM角)。2002年6月～2004年4月，测量正常儿140足(70人)，出生0~12个月(平均56个月)，男35人(70足)，女35人(70足)，正常儿童双踝角平均值。
测量马蹄内翻足患儿56足(30人)，出生4 d～12个月，男22人(703％)，女8人(297%)，并按临床表现的畸形程度分为3类：Ⅰ类：手法可以被动纠正畸形(6足)；Ⅱ类：手法被动矫正后马蹄内翻固定畸形＜20°(24足)；Ⅲ类：手法被动矫正后马蹄内翻固定畸形＞20°(26足)。测得每一分类的FBM角度
全部马蹄内翻足患儿就诊后即行手法和石膏矫形治疗(Ponseti方法)，每1~3周更换石膏1次，同时记录FBM角。经过治疗内收、内翻纠正，被动矫形下中和位无阻力，记录3次FBM角无减小，改用矫形支具；若经过石膏矫形治疗外观仍有马蹄、内翻、内收畸形，记录3次FBM角无明显改变，则行手术矫正。
12 结 果
测得正常组婴幼儿足印双踝角平均865°。
马蹄内翻足患儿足印FBM：Ⅰ类FBM角平均732°；Ⅱ类FBM角平均655°；Ⅲ类FBM角平均547°。所有经保守治疗成功病例治疗后FBM角平均844°，基本接近正常婴幼儿FBM值；先保守治疗再手术软组织松解的病例，术后FBM角平均785°，外观基本满意。其中全部Ⅰ类、80％Ⅱ类和30％Ⅲ类患足均经保守治疗获得满意疗效，20％Ⅱ类和70％Ⅲ类患足经保守治疗后因畸形矫正欠佳，再行软组织松解手术（图1~2）。
2 讨 论
21 马蹄内翻足的评价标准
马蹄内翻足是一种先天性疾病，以早诊断早为原则，在临床实践工作中发现，马蹄内翻足的诊断并不困难，患儿出生家长即发现足部畸形前来就诊，临床上常用的一种客观分类方法与评判标准是足正侧位X线摄片测量跟距角，正常足正位X线片跟距角约20~40°，侧位X线片跟距角30~50°，马蹄内翻足患儿正位X线片跟距角减小，侧位X线片跟骨轴心线与距骨轴心线平行；然而小于3个月的婴儿尤其是新生儿足部摄片仅见跟骨、距骨和骰骨的骨化中心，正位X线片跟距骨重叠朝向第5跖骨，足舟骨至3岁出现时，其向内侧移位的病理改变方可显现，因此对于婴儿尤其是新生儿马蹄内翻足患儿测量跟距角并不适合。马蹄内翻足是一种复杂的畸形，其治疗是一个持续的过程〔2〕，在治疗前对畸形程度的分类，在治疗过程中有无复发的可能，治疗后对治疗效果的评价，是否达到正常标准，都需要一种客观分类方法与评判标准，其他测量方法有CT和MRI检查，CT对于新生儿足部软骨显示不理想，MRI可以作为治疗过程中的检查工具〔5〕，如果重复应用亦受到价格因素的限制。
22 FBM角(双踝角)的及应用
测量足FBM角(双踝角)作为一种简便易行的测量方法，早在1979年Kumar首先应用足印来评价马蹄内翻足，但未找到两者关系；1982年Mckay在足印上测量跟踝角(足的长轴与双踝平面的夹角)，并试图应用跟踝角评价马蹄内翻足畸形，也未找到两者联系；1987年Cummings用CT扫描来测量跟踝角以期找到跟踝角与马蹄内翻畸形的联系，未有结果；2001年Jain〔2~4〕通过对正常儿与马蹄内翻足患儿双踝角的测量，认为FBM角可以作为评价马蹄内翻足畸形程度的分类标准。作者通过对0～12个月的婴幼儿正常足FBM角的测量得到正常儿童的FBM角度，并与马蹄内翻足患儿的FMB角度相比较，认为FBM角以前半足内收及后跟的内翻形状为依据，在治疗过程中若前足内收及后跟内翻改善则FBM角增大，结果显示其中全部Ⅰ类、80%Ⅱ类和30%Ⅲ类患足均经保守治疗获得满意疗效，20％Ⅱ类和70％Ⅲ类患足经保守治疗后因畸形矫正欠佳，再行软组织松解手术。所有经保守治疗成功病例治疗后FBM角平均844°，基本接近正常婴幼儿FBM值；先保守治疗再手术软组织松解的病例，术后FBM角平均785°。FBM角度显示与临床效果、外观情况相符。
23 应用FBM角(双踝角)的优势及局限
在作者的临床实践应用中发现FBM角作为一种评判指标有其明显的优点：如果是单侧马蹄内翻足患儿可以明显看出患足小于正常足，前足内收和后足内翻显示明显而直观，在马蹄足的手法治疗过程中后足内翻是最常见的残留畸形，因此足印测量FBM角的变化能很明显的显示畸形矫正的效果。但FBM角作为在足印上测量的角度，是一个平面的指标，也存在一定局限性，它只能显示马蹄内翻足4种畸形(马蹄、前足内收、后足内翻、胫骨内旋)中的2种畸形：前足内收及后足内翻，但正如前述马蹄足矫正前足内收后足内翻是至关重要的，通过对两种畸形的评价，测量FBM角的变化与马蹄足畸形严重程度相符(P＜00 001)，可以作为一种客观、简便、实用、可重复应用的分类方法和评判标准，亦可以与其他评判方法结合使用。
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〔1〕 Ponseti IV.Treatment of congenital clubfoot［J］.J Bone Joint Surg Am,1992,74:448454.
〔2〕 Ignaccio V,Ponseti.Treatment of congenital clubfoot［J］.J Bone Joint Surg Am.
〔3〕 Cummings RJ,lowell WW.Operative treatment of congenital idiopathic clubfoot［J］.J Bone Joint Surg Am,1988,70:11081112.
〔4〕 Mckay DW.New concept and approach to clubfoot treatment.Ⅲ:Evaluation and results［J］.J Pediatr Orthop,1983,3:448453.
〔5〕 Pirani S,Zeznik L.Magnetic Resonance Imaging study of the congenital clubfoot treatment with the ponseti method［J］.J Pediatr Orthop,2001,719726.
