联合截骨治疗大龄儿童髋关节脱位手术后再脱位

        作者：吕洪海 王彭 张敏 薛克修

【关键词】  髋脱位

    摘  要：［目的］讨论大年龄儿童髋关节脱位手术后再次脱位手术的意义和方法。［方法］通过对9例大年龄儿童髋关节脱位手术后再脱位，采用Pemberton手术+改良沙氏+股骨上段截骨术的联合截骨治疗，进一步阐明再脱位的原因及预防措施。［结果］随访时间1～9 a，优5髋（5/9），良3髋（3/9），1例术后髋关节外展受限，关节轻度强直（1/9）。髋臼指数由手术前的31～43°(平均325°)减少到手术后的5～19°(平均112°)；CE角由手术前的-10～10°(平均-02°)增加到手术后的37～49°(平均412°)，对照健侧髋关节，髋臼覆盖股骨头的百分比由手术前的0％(平均0％)增加到手术后的862％～1351％。［结论］单一的手术方式是不能治疗大年龄儿童髋关节脱位手术后再脱位，联合手术是一种积极有效的治疗方法，但是，手术前明确脱位后的关节状态以及手术中的仔细操作也非常重要。

　　关键词：髋脱位；  再脱位；  联合截骨；  大年龄儿童

　　Combined osteotomy in the treatment of redislocation of developmental dislocation of hip in older children

　　Abstract：［Objective］To discuss the meanings and methods in the treatment of redislocation of developmental dislocation of hip(DDH)in older children［Method］From 1992 to 2003,9 children with 9 hips(aged from 8 to 14),who suffered from redislocation of DDH,were operated with the technique of combined osteotomy,which was composed of Pembertons acetabuloplasty,improved Zachradniceks and thighbone osteotomyThe reasons and preventive measures of the redislocation were studied［Result］According to the followedup ranged from 1 to 9 years,5 hips were found being excellent with the rate of 556%,3 hips were good with the rate of 333%,1 hip joint had restriction in abduction and flection,with the rate of 111%The postoperative acetabular angle decreased from preoperative 31~43(averaged,325 )to 5 ~19(averaged,112);center edge angle increased from10~10(averaged,02)to 37~49(averaged,412),the head of thighbones overlay were up from 0% to 862%~1351%［Conclusion］Instead of other simple methods,the combined technique has proved to be a positive and effective treatmentHowever,its important to confirm the dislocation state of the hip before surgery and to operate carefully

　　Key words：DDH;  Redislocation;  Combined osteotomy;  Older children

    大年龄儿童髋关节脱位手术后再次脱位临床并不多见，发病原因是复杂的，其脱位后关节周围解剖结构十分复杂。传统的治疗髋关节脱位的任何一种单一术式都不能很好的解决这个问题。为保证再次手术成功，作者自1992~2003年底，对本院9例大年龄儿童髋关节脱位手术后再脱位进行联合截骨治疗，手术效果满意,将治疗经验介绍如下。

　　1  资料和方法

　　11  临床资料

　　本组共9例，女8例，男1例。最大年龄14岁，最小8岁，平均105岁，均为手术后再脱位。其中沙氏手术5例，Salter手术2例，Pemberton手术1例，Daga手术1例。脱位高度：股骨头上移＞4 cm 3 例，＞3 cm 4例，＞2 cm 1例，＞1 cm 1例。第1次手术距再次手术时间＞6 a 1例，＞4 a 3例，＞2 a 5例。

　　12  再次手术方法

　　所有病例再次手术前都行患侧下肢持续骨牵引10～15 d，平均12 d，采用Pemberton手术+改良沙氏+股骨上段截骨术，具体方法如下：髋关节外侧SmithPeterson切口，尽量钝性分离粘连达髋关节上缘，活动髋关节并以C型臂小型X线机确认真臼位置，“T”型切开关节囊，清理髋臼内纤维脂肪组织及凹凸不平的骨棘，注意不损伤关节软骨，盂唇放射状切开，根据脱位高度和手术前测得的前倾角决定股骨上段截骨长度和旋转方向与度数，一般短缩长度在2～5 cm,平均35 cm，断端以鹅颈钉或四孔钢板固定，截去多余股骨备用。将关节囊剥离到真臼上缘，分别用两把窄骨凿交替自髂前下棘上05 cm凿入，沿弧型方向凿入“Y”软骨髂坐支，使髋臼向下、外、前翻转，深度约2～3 cm，使之满意覆盖股骨头。髂骨翼上切取2 cm×35 cm三角形骨块，修剪成小弧形，也可以取同种异体干燥骨三角〔1〕，插入截骨处，将预留的股骨段纵向插入髋臼上缘截骨处，加强支撑。活动股骨头不再脱出，纵向活动截骨远端、横向活动截骨近端确定是否植骨块牢靠及坐骨支是否完全截断，修剪关节囊，多余部分去除，间断缝合关节囊，缝合切口，采用“改良贝氏(Batchrol)石膏”〔2〕。   

　　13  疗效评定标准

　　临床采用McKay〔3〕髋关节评定标准，优为稳定、髋关节无痛、无跛行、Trendelenburg征阴性、髋关节活动不受限；良为稳定、髋关节无痛、轻度跛行、轻度髋关节活动受限；差为不稳定或髋关节疼痛、或者两者都有，跛行、Trendelenburg征阳性。X线片按照Willett〔4〕正位骨盆片的双髋对比测量法来评价疗效，将正常侧髋关节作为正常组，观察以下参数：（1）髋臼覆盖股骨头的百分比；（2）髋臼指数；（3）CE角。

　　2  结  果

　　随访时间1～9 a，平均7 a 3个月。优5髋（5/9），良3髋（3/9），1例术后髋关节外展受限，关节轻度强直（1/9）。髋臼指数由手术前的31~43°(平均325°)减少到手术后的5～19°(平均112°)；CE角由手术前的-10～10°(平均-02°)增加到手术后的37～49°(平均412°)，髋臼覆盖股骨头的百分比由手术前的0％(平均0％)增加到手术后的862％～1351％。

　　3  讨  论

　　大年龄儿童髋关节脱位手术后再脱位尽管治疗效果没有小年龄儿童效果理想，但是仍然比放弃治疗要好，第一是可以稳定髋关节；二是可以推迟髋关节骨性关节炎的发生时间；三是晚期关节炎出现时，也为全髋人工关节置换创造条件〔5〕。因此，作者对大年龄儿童髋关节脱位后再次手术仍然持积极态度。

　　31  为什么大龄儿童手术后易脱位

　　髋臼良好的包容是手术后不再脱位的主要因素。本组5例沙氏手术后再脱位，均是由于手术后缺少良好的覆盖，第1次手术未能很好的解决髋臼指数，即便当时能做到很好的同心圆复位，但是再脱位的隐患已经存在；Salter手术主要的作用在于改变髋臼方向，而恰当的将髋臼向前、外、下方旋转是关键，而术中髋臼的变化是复杂的，远端骨片外移、髂骨成角张开和“Y”状软骨间距增加、髋臼的前后柱缺损程度等多种因素，使髋臼前旋、Ideberger角减少和外旋等变化，中间任何一个环节出现问题，都可能导致手术后再脱位发生。本组2例Salter手术后再脱位病例，都存在髋臼与股骨头不一致的问题，本组1例Daga手术后再脱位，是由于造盖骨过早吸收的缘故，同样也是由于包容不够而发生再脱位。

　　32  手术前良好的牵引的重要性

　　大龄儿童往往在第1次手术的时候牵引时间不够长，或者是牵引重量不够。即便是时间够长，有时候会因为关节周围软组织挛缩严重，去牵引后很快恢复原状，手术中张力复位、为力求复位而做广泛软组织松解而没有做股骨截骨，手术后头臼压力依然存在，并且破坏髋关节周围血运，潜在有再脱位的因素，并且头坏死、关节粘连等的发生率提高。持续外力压迫造盖，易造成造盖变形、脱落、过早吸收，1例Daga失败病例原因可能与此有关。

　　33  股骨上段截骨的意义

　　小粗隆下短缩截骨的真正意义在于能有效的控制手术后的股骨头坏死，预防手术再脱位的意义在于通过截骨，改变前倾角和颈干角。前倾角大小是否是手术后再脱位的原因尚有争议，多数学者认为前倾角过大是影响先天性髋脱位术后稳定性的重要因素。唐成林〔6〕对58例术后再脱位的病人进行分析，大部分为Salter手术后股骨前倾角过大而未矫正。作者认为过大的前倾角不矫正或者矫正过度而发生后倾同样会再脱位，本组2例再脱位患儿都是发生于Salter手术后而未做股骨旋转截骨矫正前倾角。

　　34  清理髋臼的意义

　　再脱位的患儿髋臼内容物比较复杂，主要是纤维脂肪组织、肥厚的盂唇、第1次手术残留的其他组织等，大龄儿童髋臼内软骨凹凸不平，这些都是影响再手术成功的关键，清理髋臼内容物的目的是增加对股骨头的包容，使股骨头能真正放到真臼内达到同心圆复位，避免再脱位发生，轻度的凹凸不平的软骨可以不清理，严重的一定要削去，但是尽量不破坏正常软骨，另外长期脱位的患儿股骨头外形也发生改变，使再手术时，头和臼不相称，作者的做法是不对头进行处理，在造盖时尽量增加覆盖，连续观察2~3 a可以看见变形的股骨头自行恢复正常状态。

　　35  外固定改进

　　通过上述处理一般认为二次手术后脱位再发生的可能性不大，作者随访9例再手术的病人未再脱位。由于大龄儿童再手术后关节功能的恢复也同样重要，几乎所有医生都主张手术后的主动功能锻炼。而以往的髋“人”字石膏固定至少要6~8周，拆去石膏后再主动锻炼，往往由于关节囊内的粘连，效果不好。作者在Batchrol石膏的启发下对手术后的外固定进行改造，即：两长腿石膏管型，两膝之间放木横梁，构成患侧股骨大结节处有一向下的压力，防止股骨头向外上方脱出，这样，手术后第3 d，患儿就可在床上进行主动功能锻炼，主要练习坐起活动髋关节，避免髋关节手术后粘连，9例再脱位的患儿只有1例因为未早期锻炼，关节粘连，功能恢复不良。

　　：

　　〔1〕  郭兰青，吕洪海，邵峰，等.同种异体骨钉在儿童肘内翻畸形矫正术中的应用［J］.实用儿科临床杂志，2004，19(3)：230231.

　　〔2〕  孙丹舟，姜鸿志，段德生，等.Salter氏骨盆截骨术后外固定方法的改进及生物力学原理探讨［J］.生物医学工程学报，1998，7：812.

　　〔3〕  McKay DW.A comparison of innominate and pericapsular osteotomy in treatment of congenital dislocation of the hip［J］.Clin Orthop,1974,98:124126.

　　〔4〕  Willett K,Hadson I,Catterall A.Lateral shelf acetabularplasty:an operation for older children with Perthes disease［J］.J Pediatr Orthop,1992,12:536568.

　　〔5〕  杨玉峰，张勇，刘长胜，等.Pemberton手术加辅助手段大龄儿童先天性髋脱位［J］.中华骨科杂志，2001，21(8)：479481.

　　〔6〕  唐成林，任晓阳，孙丹舟，等.小儿先天性髋脱位术后再脱位原因分析与处理［J］.中国矫形外科杂志，1998，4：295296.