解剖钢板内固定治疗移位的尺骨鹰嘴骨折
作者：肖裕华, 李建飞, 陈宗和, 喻惜华, 陈钢， 龚飞鹏
【摘要】 ［目的］评价应用解剖钢板移位的尺骨鹰嘴骨折的疗效。［方法］采用切开复位解剖钢板内固定治疗移位的尺骨鹰嘴骨折17例，术后评价肘关节功能。［结果］所有患者获得随访，随访时间7～24月，平均14月。按美国特种外科（HSS）肘关节功能评价标准进行评估：优秀9例，良好6例，一般2例。［结论］解剖钢板内固定是治疗移位的尺骨鹰嘴骨折的有效手段，具有肘关节功能良好而且并发症少的优点。
【关键词】 尺骨鹰嘴骨折； 内固定； 张力带钢丝； 鹰嘴解剖钢板
尺骨鹰嘴的解剖位置浅表，位于皮下，因而极易遭受直接的暴力创伤发生骨折。尺骨鹰嘴骨折多波及半月切迹关节面，常需要手术治疗。克氏针-钢丝张力带内固定治疗单纯尺骨鹰嘴骨折已广泛被临床医生接受和采用，并且取得良好效果［1］。但这种方法仍然有它的不足之处，如固定不够坚强、钢丝断裂、克氏针移动、肘关节不能进行早期的功能锻炼而僵直等。而且对于尺骨鹰嘴粉碎性骨折或者同时合并肘关节脱位患者，克氏针-钢丝张力带内固定难以达到理想效果［2］。本院自2001年5月～2006年7月，应用尺骨鹰嘴解剖钢板内固定治疗尺骨鹰嘴移位骨折17例，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组患者17例，男11例，女6例。年龄21～80岁。平均42.5岁。受伤原因：跌倒致伤9例，车祸6例，坠落伤2例。损伤部位右侧11例，左侧6例，均为单侧。按损伤关节面部分分类法［3］，Ⅱ型损伤中1/3关节面12例，Ⅲ型损伤近1/3关节面5例。按AO分类，B1.1型3例, B1.2型6例，B1.3型5例, C1.1型1例, C2.1型1例, C2.2型1例。其中伴有冠状突骨折6例，桡骨小头骨折2例，伴肱骨外髁骨折2例，合并肘关节前脱位5例。
1.2 手术方法
采用臂丛麻醉或全麻下取侧卧位，患肢上止血带。术野常规消毒、铺巾。取肘后纵行切口，紧贴尺骨鹰嘴外缘，切口长约6～10 cm，切开皮下组织后，向两侧剥离骨膜，纵行切开部分肱三头肌腱在鹰嘴的附着处，向两侧剥离，利于放置钢板。暴露骨折端，清理血肿及碎骨片，用点状复位钳直视下复位骨折，并用克氏针临时固定。如有难以复位碎块，用可吸收线或丝线作暂时固定。透视下确定骨折复位良好，选择长度合适的尺骨鹰嘴解剖钢板放置于尺骨鹰嘴后方，位于尺骨嵴上，鹰嘴部用松质骨螺钉固定，尺骨干部用皮质骨螺钉固定。对6例冠状突骨折者，术中调整螺钉位置将其固定（图1、2）。2例桡骨小头骨折患者，1例用螺钉固定，1例因桡骨头粉碎骨折无法固定而行桡骨头切除术。2例肱骨外髁骨折者给予螺钉固定。其中4例因骨质缺损较大而取自体髂骨松质骨植骨。切口放置皮片引流，逐层缝合切口。术后常规使用抗生素3～5 d。术后3 d内制动并抬高患肢以利肢体消肿。3 d后即可行肘关节被动功能锻炼。术后1～2周开始主动功能锻炼。对于粉碎较重的骨折，应根据内固定的稳定情况，石膏托保护固定2～3周，之后在医生指导下进行循序渐进的肘关节功能康复锻炼。
2 结 果
本组17例，随访时间7～24个月，平均14个月，术后X线片显示骨折均已愈合。2例出现钢板突起处皮肤轻度疼痛，钢板取出后疼痛缓解；2例出现轻度异位骨化，但不妨碍肘关节活动。无伤口感染、神经损伤、骨不连、创伤性关节炎等并发症。按美国特种外科医院（hospital of special surgery, HSS）肘关节功能评价标准，对肘关节疼痛、功能（包括活动、持久性和整体使用情况等）方面进行评估，优秀：90～100分，良好80～89分，一般：70～79分，差：≤69分。本组优秀9例，良好6例，一般2例。
3 讨 论
3.1 尺骨鹰嘴骨折的特点
尺骨鹰嘴骨折较常见，多发生在成年人，约占全身骨折的1.17％［4］。尺骨鹰嘴是一个大的曲面突起，与前方的冠状突一起构成尺骨的半月切迹，其中凹部与肱骨滑车构成肱尺关节，在矢状位上进行屈曲活动，对维持肘关节的稳定至关重要。尺骨鹰嘴骨折多由直接暴力引起，低能量的直接暴力可致尺骨鹰嘴发生简单骨折。当高能量损伤的直接暴力直接用于肘关节后侧面尺骨鹰嘴可造成其粉碎骨折。同时，强大的外力直侧使尺桡骨同时向前移位，在骨折端和肱桡关节水平产生明显的不稳定，常合并肘关节前脱位，而鹰嘴的近骨折端常常向后方明显移位，发生“骨折脱位”现象。由于肱骨滑车对鹰嘴的阻挡，可致使部分尺骨鹰嘴骨折伴发冠状突骨折［5］。间接暴力也可导致尺骨鹰嘴骨折，由肘关节突然地强力屈曲，鹰嘴被猛烈的收缩的肱三头肌撕裂。尺骨鹰嘴骨折后，因正常解剖关系受到破坏，骨折近侧和远侧骨折端分别受到附着的伸屈肌收缩牵拉作用，失去生物力学平衡，止于尺骨近端喙突的肱肌和附丽尺骨鹰嘴的肱三头肌分别为肘关节伸屈运动的动力，由于伸、屈肌的收缩作用，骨折很容易发生分离移位［6］。
3.2 解剖钢板内固定尺骨鹰嘴骨折的优点
尺骨鹰嘴骨折多波及半月切迹关节面，属关节内骨折。任何残留的关节面不整齐会引起活动受限、恢复延迟和创伤性关节炎，因此对于移位的尺骨鹰嘴骨折，应首选切开复位内固定治疗。常用的手术治疗方法有克氏针－钢丝张力带固定、髓腔内固定、髓内钉或螺丝钉与张力带联合应用、手工塑形的钢板和螺丝钉、近侧骨块切除等［3］。具体的治疗方法选择取决于骨折的性质和部位、粉碎的程度和病人的年龄等。手术应该达到2个目的：(1)对尺骨鹰嘴骨折的准确复位，保持半月切迹的软骨面光滑、连续；(2)坚强牢固的内固定，以便进行早期的主、被动功能锻炼，防止关节不稳及预防骨性关节炎发生。虽然克氏针－钢丝张力带固定已被广泛应用于临床，取得了一定的临床疗效，但鹰嘴粉碎性骨折时，应用张力带、髓内钉或螺丝钉与张力带联合应用固定时，势必会造成鹰嘴压迫和变短，使半月切迹与滑车关节面对合异常，影响关节活动导致创伤性骨关节炎的发生，合并冠突骨折时张力带也无法获得良好固定，故这些骨折的形态决定其适宜钢板固定而不宜用张力带。而且克氏针－张力带固定时易造成克氏针尾滑出皮下，引起疼痛、皮肤破溃等并发症。尺骨鹰嘴切除术，只有在现有内固定均难以实施的情况下才采取的治疗手段，肘关节的解剖结构遭到破坏，对肘关节功能恢复造成障碍［7］。Macko等［8］认为，钢板的优点超过了张力带，不需要附加外固定，而张力带治疗鹰嘴粉碎性骨折时，需要较长时间附加外固定，这不利于肘关节早期功能锻炼是必要的。Hume和Wiss报道［3］，对所有移位的鹰嘴关节内骨折使用钢板和螺丝钉固定比采用Weber和Vasey的髓内克氏针－张力带固定效果更好。临床上应用于固定尺骨鹰嘴骨折的钢板有1/3管状钢板和重建钢板等［6，9］。但作者发现1/3管状钢板虽然利于塑形，但是钢板薄使其承受应力能力较差，且塑形后容易破坏钢板本身完整性而易于断裂。重建钢板易于塑形，塑形后不影响其承受应力能力，但钢板较厚，而且不能够贴附于较锐的尺骨嵴上。如果将钢板和螺丝钉置于鹰嘴的内侧面或外侧面，可避免钢板置于较少皮下组织处，使金属物突出的问题少些。然而，这种固定在生物力学方面是不牢靠的，易于早期失败［3］。Ring等［5］也认为应将钢板放置在尺骨背侧后方嵴上，而不能放在内侧或外侧缘，这样可使钢板起到类似张力带的作用，否则可能发生钢板失效导致骨折不愈合。作者本组采用的尺骨鹰嘴解剖钢板的近端按尺骨近端背面设计，鹰嘴部分呈勺状，位于嵴的部分的钢板有一定弧度，完全符合骨骼的解剖外形。应用时将肱三头肌腱从中间劈开，稍向两侧剥离，使钢板紧贴骨面，然后再将劈开的肌腱缝合可以很好的贴附于嵴上，可以获得良好的固定效果。对于冠突骨折，可以通过钢板的拉力螺钉技术固定。对于有明显骨缺损者,为促进骨折愈合,防止内固定物失效,利于术后早日康复,可进行Ⅰ期植骨。
从本组病例分析,作者认为解剖钢板内固定治疗尺骨鹰嘴固定牢靠,术后可以不用外固定或缩短使用外固定的时间,使患者能够尽早地进行患肘屈伸及前臂旋转功能锻炼,减少了肘关节僵直、创伤性关节炎等并发症的发生,最大程度地恢复患肢功能。
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