腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的临床应用
【关键词】 腓肠神经；岛状皮瓣；软组织损伤；修复
膝关节以下骨和肌腱外露、踝关节周围及足的软组织皮肤缺损修复一直是临床上棘手的问题，以往一般采用植皮、局部皮瓣、交腿皮瓣、胫前或胫后动脉岛状皮瓣以及游离皮瓣等手术方法修复。我们自2005年7月～2007年6月采用腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣转移术修复8例此类患者，效果良好。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 病例
本组患者8例（江苏大学附属人民2例，圭亚那首都乔治敦公立医院6例）。其中男7例，女1例；年龄28～78岁。病因：足跟部恶性恶色素瘤1例，车祸致小腿下1/3皮肤软组织缺损伴骨折、骨外露2例，车祸致外踝部皮肤软组织缺损伴骨外露1例，足跟部慢性溃疡伴慢性骨髓炎1例，足跟部Ⅲ度烧伤1例，足跟部植皮术后1例，机器碾压伤致膝关节下皮肤软组织缺损伴骨外露1例。本组顺行皮瓣1例，皮瓣切取面积为6 cm×5 cm；逆行皮瓣7例，皮瓣切取面积最大者为11 cm×8 cm，最小者为5 cm×3 cm，平均7.9 cm×6 cm。
1.2 典型病例
例1，男，78岁。左足跟部恶性黑色素瘤，术前未发现局部淋巴结和远处转移；瘤体高出皮肤，大小为3.5 cm×3.0 cm，有脓性分泌物。术中距肿瘤周缘大于2cm处切开皮肤、皮下组织直至跟骨骨膜，在骨膜浅层将肿瘤及部分正常组织一并切除后测得创面大小为5.5 cm×5.0 cm，设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣6 cm×6 cm修复创面，皮瓣呈网球拍状，小腿供区直接拉拢缝合，术后皮瓣完全成活（图1～3）。
例2，男，33岁。车祸致右外踝、右小腿外下部及右足背软组织大面积缺损，大小为10 cm×8 cm，外踝骨外露，伴有外踝骨折。急诊行清创植皮术，术后发现外踝部中央皮片未能成活；故术后19天行第2次手术，去除未成活皮片，在右小腿后外侧设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣8 cm×7 cm修复创面，皮瓣呈网球拍状，小腿供区行皮片移植，术后皮瓣完全成活。
例3，男，28岁。车祸致右胫骨中段骨折，在骨科行钢丝内固定，1个月后钢丝和胫骨外露，皮肤和软组织缺损，骨膜坏死，转诊到我科。查创面大小为6 cm×3.5 cm，术中扩创，去除钢丝和坏死的骨片，设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣8 cm×5 cm修复创面，皮瓣呈网球拍状，皮瓣蒂部行暗道转移，小腿供区直接拉拢缝合，术后皮瓣完全成活。
图1 例1左足跟部恶性黑色素瘤，大小3.5 cm×3.0 cm（略）
Fig 1 Case 1 Malignant melanoma of left heel,the size of tumor was 3.5 cm×3.0 cm
图2 例1术中皮瓣设计，皮瓣呈“网球拍状”，大小6 cm×6 cm，蒂长12 cm（略）
Fig 2 Case 1 A 6 cm×6 cm island flap was designed duringoperation, which was like a “tennis ball”, the length of its pedicel was 12 cm
图3 例1术后皮瓣完全成活（略）
Fig 3 Case 1 The flap was survived after operation
1.3 手术方法
1.3.1 应用解剖 腓肠神经是由腓肠内侧皮神经（胫神经后支）和腓肠外侧皮神经（腓总神经皮支）组合而成。合成部位多在小腿中部，也有两神经的一支单独延续而成，两支并行时往往以内侧支为主，腓肠内侧皮神经自胫神经在腘窝处分出，行走在深筋膜，与小隐静脉伴行于腓肠肌内、外侧头之间，在小腿中段与腓总神经支（腓肠外侧皮神经）会合成腓肠神经，其伴行营养动脉配合汇拢，与腘窝中间皮动脉共同形成腓肠神经营养动脉。在小腿下1/3段，腓肠神经营养动脉发出许多细小分支供应相应区域皮肤，在外踝后上方约5 cm处，腓动脉穿支与腓肠神经营养动脉之间呈动脉网状吻合；腓肠神经营养动脉有1～2条伴行静脉。
1.3.2 皮瓣设计 皮瓣沿腓肠神经走行方向设计。伸膝时以腘窝中点至外踝后缘连线为皮瓣的中轴线，逆行皮瓣旋转轴点不低于外踝上5 cm（儿童不低于4 cm）；顺行皮瓣修复膝部缺损时，皮瓣轴线同上，旋转点最高在腘窝中点下3 cm，在小腿中下部依据创面缺损的形状和大小确定皮瓣部位。根据创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度，皮瓣蒂长应大于旋转轴点至创面的实际距离1～2 cm，使蒂部转移后无张力。根据缺损部位的大小和形状在供区轴线上设计与创面部位相一致的皮瓣，皮瓣比实际创面大10%～20%。除此之外，我们尚做如下改进：（1）在皮瓣的血管蒂部留有适当的宽度和长度的三角形皮蒂，使整个皮瓣成“网球拍”状，以利于皮瓣蒂部的安置和创面的关闭，以便隧道的张力减低；（2）有1例皮瓣的血管筋膜蒂上保留1.5 cm宽的皮桥，用它作为切开的明隧道的顶部。
1.3.3 皮瓣切取及供区处理 驱血后安放气囊止血带，逆行皮瓣先切开皮瓣的近腘窝侧皮肤达深筋膜，顺行皮瓣先切开皮瓣的近踝侧；显露小隐静脉、腓肠神经及其营养血管，切断结扎。切开皮瓣两侧，自深筋膜下分离，并向近端掀起皮瓣，使小隐静脉、腓肠神经及其营养血管均包含在皮瓣内。分离和掀起皮瓣时应防止皮肤和深筋膜的分离。切开皮瓣蒂部皮肤，在浅筋膜的表面向两侧锐性分离，保留3 cm宽的浅、深筋膜形成蒂部，逆行皮瓣分离至外踝上5 cm，顺行皮瓣至腘窝中点下3 cm；1例皮瓣的血管筋膜蒂上保留1.5 cm宽的皮桥。然后游离旋转点与受区间的皮下隧道，或者切开旋转点与受区间轴线上的皮肤，剥离皮下隧道。将皮瓣通过皮下隧道或开放式隧道转移至受区。皮瓣供区采用游离植皮修复或皮下游离后拉拢缝合。
2 结果
7例皮瓣全部成活，术后第1天发现有1例皮瓣张力偏大，皮肤呈苍白，用超声多普勒血流仪探测到腓肠神经营养血管血流的确存在，故于皮瓣张力最大处相应部位拆除数根缝线后，皮瓣颜色转红润。1例皮瓣远端边缘小部分浅层坏死，经换药后愈合。术后全部病例都获得随访，皮瓣感觉存在，效果良好。
膝关节以下骨和肌腱外露、踝关节周围及足的软组织皮肤缺损修复一直是临床上比较复杂的问题。植皮术只能适用于新鲜创面，对于伴有骨和肌腱外露的创面，则是其禁忌证；局部皮瓣则存在组织供应量少、受长宽比例限制和皮瓣转移距离有限等不足之处；交腿皮瓣往往需要两次手术，住院时间长，需要特殊体位，患者一般很不适应；而行胫前动脉或胫后动脉等岛状皮瓣修复此类创面，虽然皮瓣血供可靠，但需要牺牲小腿一条主要动脉，有可能影响小腿和足的血供；对于游离皮瓣，此类手术比较复杂，风险性比较高，要求手术者具有熟练的显微外科技术，并且要具备显微手术器械，不易推广。因此，寻找一种简单可行、皮瓣血供可靠、易于推广的新的手术方法十分必要。
Masquelet等［1］通过尸体解剖研究了腓肠神经、腓浅神经及隐神经营养血管与皮肤血供的关系，提出了皮神经岛状皮瓣的概念并成功应用于临床，其后该型皮瓣越来越受到国内外众多学者的关注和重视。Masquelet等［1］和Bertelli等［2］的研究证实任何一条皮神经必然伴有一条皮动脉轴，同时在深筋膜上皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤，伴行血管口径细小，有时呈丛状环绕神经分布。因此不能将血管从神经旁分离出来作为岛状皮瓣的血管蒂，依靠血管的皮支，可以制成神经血管蒂的岛状皮瓣。Nakajima等［3］研究发现皮神经营养血管网多存在于皮神经两侧各5 cm范围内。张世民等［4］认为这种皮瓣供血的链式吻合血管丛具有双向供血功能，既可顺流又可逆流，并有一定宽度的筋膜作保证。因此此型皮瓣成活的关键是血管网的保留量，尤其是皮神经两侧血管网的保留量。杨大平等［5］认为此种皮瓣蒂部深筋膜的宽度要求在3～4 cm。本术式利用了腓肠神经的营养血管与腓动脉穿支之间的3～5个吻合支，设计成腓肠神经及其营养血管的岛状筋膜皮瓣，逆行皮瓣由腓动脉穿支逆向完成血供，顺行皮瓣由腓肠神经的营养血管完成血供。此外，韩广普等［6］报告采用交腿腓肠神经筋膜皮瓣9例小腿及踝部软组织缺损，术后皮瓣均成活。
本组7例皮瓣全部成活，仅有1例皮瓣远端边缘小部分浅层坏死，经换药后愈合，该例可能与皮瓣远端边缘张力偏大有关。这说明该皮瓣血供稳定可靠。在皮瓣的血管蒂部应留有适当宽度和长度的三角形皮蒂，使整个皮瓣成“网球拍”状，以便减低隧道的张力。部分病例蒂部保留1.5 cm宽的皮桥进行转移，将蒂部皮桥与明道两侧皮肤缝合，皮桥于是变成隧道的顶部，这样可减轻蒂部的压力，避免皮瓣蒂内血管神经受压，尤其是创面血运条件差的患者，保证皮瓣蒂部无压力转移是皮瓣完全成活的关键。我们认为术中应注意将小隐静脉、腓肠神经及其营养血管纳入皮瓣内；如因小隐静脉变异，不能纳入皮瓣内，则可将其切断结扎，术后皮瓣远端给予适当加压包扎，有利于皮瓣静脉回流；如术中发现腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经支吻合位置偏低，两支相距较远者应分别解剖，必要时可根据神经走向，对皮瓣设计的位置进行调整，使皮瓣尽量包含腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经。另外我们认为逆行皮瓣蒂部分离到旋转轴点即外踝上5 cm时，不应向下解剖和显露腓动脉穿支，以免破坏血供，影响皮瓣成活。
腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的优点有：腓肠神经及其营养血管走行恒定，动脉供血可靠，静脉回流充分，即使受区血运条件差的患者也可成活；皮瓣切取简单，不需吻合血管；供区隐蔽、损伤小，不破坏下肢功能，创面大部分可直接缝合，手术省时、便捷；皮瓣不牺牲主要动脉，而且皮瓣质地好，厚度适中；皮瓣顺行转移时带有感觉功能，皮瓣逆行转移时腓肠神经如与受区创面近端的皮神经吻合，皮瓣可有感觉。此外，我们认为该皮瓣修复范围广，可修复从小腿上1/3至足底近3/5及足背的皮肤缺损。其主要缺点是损失了腓肠神经，术后患者足跟外侧有小范围感觉麻木，常需数月才能恢复。
【】
［1］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg,1992,89（6）:1115-1121.
［2］ Bertelli JA, Khoury Z. Neurocutaneous island flap in the hand: anatomical basis and preliminary results［J］. Br J Plast Surg,1992,45（8）:586-590.
［3］ Nakajima H, Imanishi N, Fukuzumi S. Accompanying arteries of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities: anatomical study and a concept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicled fascialcutaneous flap［J］. Plast Reconstr Surg,1998,102（2）:778-781.
［4］ 张世民,侯春林,刘大雄,等.皮神经营养血管组织瓣的临床应用原则与命名［J］.实用手外科杂志,2000,14（4）:195-198.
［5］ 杨大平,方冬支,郭铁芳,等.腓动脉穿支跨区供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的解剖和临床应用［J］.中华整形外科杂志,2004,20（1）:24-26.
［6］ 韩广普,吴文元,石国君,等.交腿腓肠神经筋膜皮瓣的临床应用［J］.中华骨科杂志,2005,25（10）:628-629.
