浅谈医疗体制变革过程中外科临床见习教改的体会

        作者：范文涛　雷三林　李清龙　何爱咏

　［关键词］ 外科;临床见习;医疗体制
             
　　随着医疗体制变革和学生扩招政策的实施，传统的临床见习教学模式越来越不能适应新形势的需要。为了缓解医疗和教学之间日益突出的矛盾，保证临床见习的教学质量，作者在外科临床见习教学过程中进行了新的尝试，如下。
    
　　1 医疗与临床见习教学的矛盾日益突出
      
　　随着医疗体制改革和病人自我保护意识的增强，医疗与教学的矛盾日益突出。首先，因医疗模式的转变，医患关系发生了根本性的变化。医生不能左右患者的决定，而是一名“服务人员”，即患者交付医疗费用，就应该提供优良的医疗服务，让患者参与教学就可能会被看成是一种额外的付出而遭拒绝。因此，愿意配合教学的病人越来越少;其次，“医疗事故处理条例”中有关举证责任倒置的规定，促使医院各科室加强了对病历及相关资料的管理，从而使带教老师难以获得典型病例的相关资料，学生也就更难目睹记载了病人最真实资料的病历，更无从谈及翻阅高年级实习同学的病历以提高自己;再次，医院出于住院时间、周转率及住院费用等方面的考虑，即使遇有典型体征的病人，亦不可能为了教学而延长住院几天。与此同时，因院校扩招，进入临床见习的学生数量猛增，而住院病人量的增长远远跟不上教学所需病例量的增长，有些主管医生因担心过重的教学任务影响病人恢复而拒绝配合。
    
　　2 传统临床见习示教模式存在弊端
      
　　所谓传统临床见习示教模式是指以讲授理论为主，每周辅以一定学时的病房见习，以笔试成绩作为学习评估的主要手段。虽带教老师在见习过程中尽可能地寻找适合病例，进行示范教学，但这种见习模式仍存在许多弊端。如在示教过程中，从询问病史、体格检查到综合分析、判断及原则的制定，均是教师主动灌输，学生被动接收，使学生无法进入“医生”角色，不能主动思维，无法体现独立见解，当真正面对病人时，往往显得手足失措、无所适丛，表现为采集病史及体格检查杂乱无章、漏洞百出，对采集到的临床资料亦无法做出正确的临床分析。此外，该模式无法解决学生多而病种匮乏的矛盾。
    
　　3 外科临床见习教改的尝试

　　3.1 训练学生采集病史的能力
      
　　临床思维能力的训练是从正确、全面采集病史资料开始的。为了训练学生采集病史的能力，我们事先准备好大量不同的病史，教师自己模拟病人症状，由学生分组进行病史询问，再由教师分别指出询问过程中存在的问题，这样既可以有的放矢地训练学生采集病史的临床思维能力，又可以弥补因缺乏典型病例而无法完成临床示教的缺憾。

    
　　3.2 训练学生临床分析和判断能力
      
　　当学生对讲授疾病的相关症状特点有所了解后，围绕典型病例，组织学生分析病因、病理生理变化特点、临床表现及方案，使学生处于一种“临诊状态”，以训练学生的临床分析、推理和判断能力。在讲解典型病例过程中，强调通过病例提出问题，再利用问题导出授课内容，在授课中逐步解决问题，让学生带着问题听课，既能吸引学生的注意力，又能激发学生的学习兴趣，主动地学习，提高教学的针对性;同时，注重联系前后各章节内容，如在讲解胃十二指肠疾病时，可将溃疡病穿孔与继发性腹膜炎、感染性休克、电解质紊乱和酸碱失衡等结合起来讲解，以提高学生综合分析问题的能力。

　　3.3 广泛应用多媒体技术
      
　　将常见疾病的典型症状、体征和相关检查资料制成多媒体课件，增强授课效果。如将乳腺癌病人的橘皮样外观、恶病质病人的舟状腹、急性阑尾炎的转移性右下腹痛及各种胃肠道疾病的X线表现，各种肝脏、胰腺疾病的特征性CT改变等制作成集音、像为一体的课件进行讲解，既能使讲授的内容简单化、知识容量扩大化和理解客观化，又能弥补因缺乏典型病例而导致典型体征和临床资料不足的缺憾。此外，我们将授课教室与手术室直接接通，现场直播手术室中医生洗手、穿衣、消毒等过程，将手术操作过程生动地展现在学生面前，既解决了高难度手术及新医疗设备的操作示教问题，又能结合术中操作者的手法，详细讲解手术的步骤和技巧，激发学生的求知欲望。

　　3.4 培养学生的主动性临床思维能力
      
　　当学生对所讲疾病具有初步的临床认识后，将学生分成4～5人一组，每次询问病史、完成体检以一名同学为主，其他同学为辅。收集临床资料后，由主要询问者汇报患者的病史、体检资料、初步诊断以及尚需进行的检查、诊疗原则和治疗方案。教师作巡回指导，协助学生完成整个过程，并通过病例讨论诱导和启发学生的临床思维，最后由教师各个小组在临床诊疗过程中的问题，并集中释疑。