晚期前列腺癌的诊断与治疗
作者：郦俊生，唐来坤，杨银才，李立，潘良，沙键，田峰，程捷，江鱼
【摘要】 目的 提高晚期前列腺癌的诊断和效果。方法 回顾性分析采用睾丸切除术治疗84例晚期前列腺癌患者资料。其中22例行经尿道前列腺电切，3例前列腺癌根治治疗，3例介入化疗。结果 78例患者获得3个月至5年随访，1例死亡。46例患者获得5年随访，19例生存。术后患者排尿不畅、尿频、尿急症状改善，下尿道梗阻情况明显缓解，血清前列腺特异性抗原迅速降低，骨痛缓解。结论 晚期前列腺癌睾丸切除术和雄激素阻断疗法明显抑制肿瘤生长而延长生命，姑息性经尿道前列腺电汽化术，能解除下尿道梗阻。
【关键词】 前列腺肿瘤
前列腺癌在许多西方国家是男性最常见的恶性肿瘤，占癌症死因的第2位。我国近年来前列腺癌发病率有猛增趋势，已跃居男性泌尿生殖系统恶性肿瘤的第3位。由于前列腺癌的生物特性比较复杂，发病原因不明，前列腺癌的预防和治疗是泌尿外科面临的一个重要问题。回顾分析我院1997年3月至2005年10月收治的84例前列腺癌患者的临床资料，就其诊断与治疗的相关问题进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年3月至2005年10月共收治前列腺癌84例，年龄49-91岁，平均77岁。临床表现为不同程度的下尿路梗阻症状：尿频、尿急、夜尿增多74例(88.1%)；尿潴留10例(11.9%)；尿路感染6例(7.1%)；有腰骶部酸痛症状8例(9.5%)；肉眼血尿15例(17.9%)。直肠指检(digital rectal examination, DRE)前列腺质硬或有结节72例(85.7%)，B超检查前列腺内有低回声光团或回声不均匀70例(83.3%)，CT检查异常21例(25%)。放免法测定血清特异性前列腺抗原(prostate specific antigen, PSA)80例，其中PSA<10μg/L者13例(16.3%)，PSA 10-100μg/L者50例(62.5%)，PSA>100μg/L者17例(21.3%)，其中1例PSA 高至3804μg/L。72例患者经直肠前列腺穿刺病理证实为前列腺腺癌，12例多次穿刺阴性者或伴尿潴留而直接行手术治疗，其中经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)4例、前列腺摘除术8例，术后病理检查证实前列腺腺癌。52例做同位素骨扫描(ECT)，35例提示有骨转移。本组84例，2003年前54例患者按Whitmore Jewett病理分期均属C或D期；2003年后30例按Gleason分级评分为6(3+3)分及以上。
1.2 治疗方法 所有病例均行睾丸切除术加内分泌治疗(氟他胺或康士德)，其中3例同时行前列腺癌根治术，22例经尿道前列腺切除(TURP)，姑息性切除明显突入尿道的前列腺组织，保持排尿通畅。3例伴血尿、局部脏器侵犯或腹膜后淋巴结转移者行股动脉插管介入栓塞化疗。
2 结果
本组84例患者中，除1例前列腺癌根治术后1个月死于肺转移外，其余均经3个月至5年的随访，下尿道梗阻症状均有不同程度好转，尿频和夜尿增多症状改善，最大尿流率明显提高。直肠指检前列腺无明显增大，质地或结节无明显变化。血清PSA术后短期内迅速降低，其中68例PSA<4μg/L，10例PSA<10μg/L。伴有腰骶部酸痛症状的患者术后骨痛缓解。
3 讨论
3.1 诊断 前列腺癌发病隐匿，早期诊断比较困难。以往主要通过在良性前列腺疾病诊治过程中，DRE发现前列腺质硬或硬结节而进一步检查获得确诊。本组资料中72例(85.7%)前列腺癌患者DRE阳性。说明DRE在前列腺癌诊断中有重要价值。前列腺癌的Ｂ超检查大部分表现为低回声结节，但约27%表现为等回声，1%表现为强回声[1]。70例(83.3%)B超提示前列腺癌有阳性发现，表现为强回声或低回声。PSA是诊断前列腺癌的重要指标。1991年Catalona等[2]首先报道了用前列腺特异性抗原(PSA)作为前列腺癌的瘤标，正常值的上限为4μg/L。自PSA用于临床后，前列腺癌的诊断比PSA应用前提早了5-10年[3]。大量资料结果显示[4]，PSA>4μg/L时，前列腺癌的阳性预测值为49%；PSA>10μg/L时，前列腺癌的阳性预测值则高达75%。本组资料测定血清PSA 80例，PSA>4μg/L者11例(13.8%)，PSA>10μg/L者67例(83.8%)，有2例PSA<4μg/L为前列腺小细胞癌，属前列腺癌的特殊类型，可能与其组织分化较差，丧失PSA的产生能力，致PSA表达能力低有关[5]。目前直肠指检、血清PSA测定、B超、前列腺穿刺活检仍是早期筛选诊断前列腺癌的基本方法。 CT在诊断前列腺癌方面作用受限，不能早期发现前列腺癌。本组资料中CT检查异常21例(25%)。骨扫描可较早发现前列腺癌骨转移，据报道可有70%-80%前列腺癌患者会发生骨转移。本组52例行ECT检查有不同程度的骨转移者35例(67.3%)。ECT骨显像是目前诊断前列腺癌骨转移最常用的方法，比X线检查早3-6个月发现骨转移病灶，并显示其部位、数量和大小，具有很高的敏感性，可作为临床判断前列腺癌有无骨转移灶的可靠指标。一旦前列腺癌诊断成立，不论分期如何，都应进行骨扫描检查，这对治疗方案和预后有重要意义。
3.2 前列腺癌的治疗方案可依据肿瘤的临床分期、病理分级、患者的年龄及一般身体状况等因素来决定。晚期前列腺癌患者宜采取积极的综合治疗，控制肿瘤生长、改善患者全身状况和提高生活质量。采用睾丸切除治疗晚期前列腺癌被认为是一线内分泌治疗金标准[6]。去势手术后， 80%的骨转移患者疼痛减轻，尿道梗阻症状得到改善，90%的局限前列腺癌患者术后PSA降至正常[7]。本组除3例行前列腺癌根治术外，其余81例均采用双侧睾丸切除术加氟他胺治疗，对3例伴血尿、局部脏器侵犯或腹膜后淋巴结转移者行股动脉插管介入栓塞化疗。对于ECT检查有骨转移的患者，同时加用艾去适(磷酸雌二醇氮芥)化疗，复查ECT骨转移有明显好转。本组74例(88%)临床表现为不同程度的下尿路梗阻症状，尿动力学检查示膀胱出口梗阻，10例(12%)有尿潴留。对于尿潴留及重度下尿路梗阻患者，我们选择双侧睾丸切除术同时行TURP，术中不必刻意追求切除彻底，只须将后尿道切出一明显通道即可。TURP对前列腺癌只是一种姑息治疗，多用于改善晚期患者的生活质量，使尿路通畅[8?9]。本组随访中，未发现TURP引起肿瘤在膀胱、尿道局部种植转移，也未发现前列腺癌血行转移明显增加。术后患者尿流率明显改善，排尿满意，并无大出血及尿失禁的发生。晚期前列腺癌已失去行根治前列腺切除时机，本组有3例同时行前列腺癌根治治疗，其中1例术后切缘阳性，1个月后死于广泛肺转移。我们建议首先以采用睾丸切除去势治疗和雄激素阻断疗法抑制肿瘤细胞生长，延长生存时间。若存在重度下尿路梗阻者，再经尿道前列腺电切术解除下尿道梗阻，提高生活质量。
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