肾上腺偶发瘤的诊治

来源:岁月联盟 作者: 时间:2010-07-14

              作者:吴瑜璇,祝宇,孙福康,周文龙

【摘要】  目的 探讨肾上腺偶发瘤的诊断步骤和方法的选择。方法 回顾性分析手术证实的129例肾上腺偶发瘤的临床资料。结果 129例中125例完整切除肿瘤,肿瘤直径1.2-18cm。嗜铬细胞瘤31例,皮质腺瘤37例,皮质癌9例,转移癌4例,淋巴瘤3例,其他良性肿瘤45例。结论 肾上腺偶发瘤中大部分为皮质和髓质肿瘤,因此需在术前做内分泌检查,确定有无功能;对直径大于3cm的无功能肿瘤及有功能或疑有恶变的需手术治疗;而小于3cm无功能肿瘤可定期随访。

【关键词】  偶发瘤


  在临床上无内分泌症状和体征,而在其他原因检查时被偶然发现的肾上腺占位病变,称为肾上腺偶发瘤。此类肿瘤不产生大量激素,或是激素虽有增高,但临床症状不明显。近年来随着影像学技术的进步及体检的普及,其发现率越来越高,在我院,肾上腺偶发瘤的发生率从早期的16.7%到目前的28%[1],对其诊治过程,越来越受到关注。现就我院1990年-2004年收治的129例肾上腺偶发瘤患者的资料作临床分析,并结合加以讨论。

  1  临床资料

  本组129例,男性79例,女性50例,年龄14-81岁,平均44.7岁。其中40-60岁占55%(71/129),左侧43例,右侧81例,双侧5例。本组中70%的患者(90/129)是因为其他疾病检查时被发现,其中81%(73/90)患者是因为消化道症状,腰痛、高血压或肾癌术后复查发现。而其余30%(39/129)均为健康体检时发现。首先被B超确诊的占66.7%(86/129),CT占29.3%(38/129),MRI占4%(5/129)。术前有高血压病史者占13.2%(17/129)。所有患者均做内分泌检查,结果血、尿皮质醇升高11例,血醛固酮升高21例,尿儿茶酚胺升高7例,血糖升高和糖耐量异常9例,1例皮质醇和睾酮同时升高。余80例内分泌检查均在正常范围。术前诊断:无功能肾上腺肿瘤75例,疑为嗜铬细胞瘤29例,原发性醛固酮增多症13例,恶性肿瘤可能8例,髓样脂肪瘤4例。手术方式:经11肋间切口67例,10肋间切口19例,上腹正中切口13例,腹部L型或(T型)切口11例,腹腔镜6例,胸腹联合切口13例。术中出现血压波动26例,均为嗜铬细胞瘤患者。

  2  结果

  病理结果显示:嗜铬细胞瘤31例,皮质腺瘤39例,髓样脂肪瘤14例,畸胎瘤1例,皮质癌9例,节细胞神经瘤10例,肾上腺平滑肌瘤1例,神经鞘瘤3例,肾上腺皮质黑腺瘤2例,转移瘤4例,囊肿2例,淋巴瘤3例。129例患者中125例肿瘤完整切除,肿瘤直径1.2-18.0cm,其中肿瘤直径<3cm 20例,3-6cm64例,>6cm 41例。9例皮质癌中6例直径>6cm,3例为3-5cm。6例腹腔镜手术肿瘤直径3-5.7cm。4例转移癌中2例为肺癌转移,2例为胃癌转移。

  3  讨论

  由于肾上腺偶发瘤发生于内分泌器官,其解剖和生理功能的特殊性,对其出现病变时,功能改变及如何选择诊断和处理方法,越来越受到大家的重视。在既往报道肾上腺偶发瘤中有功能者占38.3%[1],本组33.3%(43/129)。故对肾上腺偶发瘤的诊断,首先要确立该瘤有无功能,这样可根据功能变化作适当的术前准备,以增加手术的安全性。在肾上腺偶发瘤中,最多见的为皮质腺瘤,其次为髓质肿瘤[1?3]。因此,对肿瘤的功能检查,应包括血、尿皮质醇,血醛固酮,24h尿儿茶酚胺及血钾等。如果发现有异常,可作进一步的追踪检查,以便确定是何类肿瘤。但术前的化验检查与术后结果具有一定的差异,本组术前诊断嗜铬细胞瘤29例,而术后诊断31例;在术前诊断13例原发性醛固酮增多症患者,只有11例术后得到证实。特别指出,在偶发瘤中,很多功能性肿瘤是非典型的,即我们所说的亚临床型。例如皮质醇增多症,常见体型变化不明显;原发性醛固酮增多症患者,除有高血压外,可无低血钾或低血钾不明显。尤其是静止型嗜铬细胞瘤,术前临床无明显阳性体征,也无阳性实验室发现,只有在手术中刺激肿瘤时才出现血压波动。本组26例术中有血压波动的嗜铬细胞瘤中术前阳性发现只有19例,有23%(6/26)的患者术前化验及症状均无阳性发现。因此,我们建议,对疑有内分泌功能的肿瘤,要作重复多次检查避免漏诊。必要时也可作131I?MIBG和肾上腺核素扫描成像,对肾上腺皮、髓质肿瘤的鉴别具有一定价值[4]。其次确定肿瘤的良、恶性,因为这是决定手术与否的关键。在肾上腺偶发瘤中恶性的很少,一般报道为1.2%-11%[2],本组为8.5%(11/129),而且以皮质癌多见。但与常见皮质癌不同的是症状较轻、实验室检查阳性率不高。因此,比较有价值的是影像学检查,其主要表现为肿瘤巨大(直径>6cm),肿瘤密度不均、球体感消失或呈不规则状,部分肿瘤可出现瘤体内坏死。但是以大小确立良、恶性,目前临床上意见不一。随访过程中肿瘤生长速度是一个可的指标,例如半年内肿瘤直径增大超过1cm,则要考虑恶变可能,改变方案。有作者建议用正发射机断层(positron emission tomograpy, PET)检查来区别良、恶性[3],这虽是一个准确性较高的检查方法,但只能在有条件时作为一个可选择的方法。偶发瘤中某些肿瘤术前很难确诊,实验室检查阳性的很少,目前可选择的方法是随访。有人提出用穿刺活检来确定[2,5],但阳性率较低,从恶性肿瘤角度考虑我们不主张穿刺活检,对于实在确定有困难的手术探查较合适。对肾上腺偶发瘤治疗方法的选择,对即有功能和有恶变倾向的需手术治疗。但在实际中,只有35%的肾上腺偶发瘤术前能确定,而65%患者需重新估计。资料显示,90%的肾上腺皮质癌直径>5-6.0cm,所以最早有作者提出偶发瘤直径大于5cm需手术治疗[5]。但目前大多数作者倾向于积极手术处理,即提出在肿瘤直径>3cm行手术处理[2?3,6]。目前腹腔镜手术创伤小、恢复快、治疗效果满意。对肿瘤直径在3cm以下,无功能又无恶变倾向的患者建议随访。随访时间为首诊后6个月、12个月和以后的每年一次。随访内容是用B超或CT检查肿瘤的生长速度,用实验室检查确定有无功能改变。Barzoz[6]随访分析了246例肾上腺偶发瘤,在最初诊断的第6、12月和随后每隔1年的随访调查,随访中位时间4、6年(2-10年),其结果是肾上腺高功能累积风险在1年为4%,5年为9.5%,10年为9.5%;肿瘤增大的累积风险在1年为8%,5年为18%,10年为22.8%,未发现有恶化倾向,故得出肾上腺偶发瘤恶性危险很低的结论。对大多数肾上腺偶发瘤进行保守处理是合适的。作者对有限的11例偶发瘤病人进行了3年随访,只有1例因出现内分泌异常而手术切除,证实为醛固酮瘤,其余10例在继续随访中。因此,建议对肿瘤<3cm,无功能且无恶变迹象的患者可定期随访。

 

【参考】
    [1]祝宇,吴瑜璇,孙福康,等. 肾上腺偶发瘤的手术治疗(附47例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志, 1999, 14(1):26?28.

  [2]Barzon L, Boscaro M. Diagnosis and management of adrenal incidetalomas [J]. J Urol, 2000, 163(2):398?407.

  [3]王元利,胡卫列,曹启发,等. 肾上腺偶发瘤52例临床分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(1):437?439.

  [4]Maurea S, Klain M, Mainolfi C, et al. The diagnostie role of radionuclide imaging in evaluation of patients with nonhypersecreting adrenal masses [J]. J Nucl Med, 2001, 42(6):884?892.

  [5]叶章群. 肾上腺疾病 [M]. 北京:人民卫生出版社, 1997:242?246.

  [6]Barzon L, Scaroni C, Sonino N, et al. Risk factors and long?term follow?up of adrenal incidentalomas [J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84(2):520?526.