肾上腺偶发瘤的诊治
作者：吴瑜璇，祝宇，孙福康，周文龙
【摘要】 目的 探讨肾上腺偶发瘤的诊断步骤和方法的选择。方法 回顾性分析手术证实的129例肾上腺偶发瘤的临床资料。结果 129例中125例完整切除肿瘤，肿瘤直径1.2-18cm。嗜铬细胞瘤31例，皮质腺瘤37例，皮质癌9例，转移癌4例，淋巴瘤3例，其他良性肿瘤45例。结论 肾上腺偶发瘤中大部分为皮质和髓质肿瘤，因此需在术前做内分泌检查，确定有无功能；对直径大于3cm的无功能肿瘤及有功能或疑有恶变的需手术治疗；而小于3cm无功能肿瘤可定期随访。
【关键词】 偶发瘤
在临床上无内分泌症状和体征，而在其他原因检查时被偶然发现的肾上腺占位病变，称为肾上腺偶发瘤。此类肿瘤不产生大量激素，或是激素虽有增高，但临床症状不明显。近年来随着影像学技术的进步及体检的普及，其发现率越来越高，在我院，肾上腺偶发瘤的发生率从早期的16.7%到目前的28%[1]，对其诊治过程，越来越受到关注。现就我院1990年-2004年收治的129例肾上腺偶发瘤患者的资料作临床分析，并结合加以讨论。
1 临床资料
本组129例，男性79例，女性50例，年龄14-81岁，平均44.7岁。其中40-60岁占55%(71/129)，左侧43例，右侧81例，双侧5例。本组中70%的患者(90/129)是因为其他疾病检查时被发现，其中81%(73/90)患者是因为消化道症状，腰痛、高血压或肾癌术后复查发现。而其余30%(39/129)均为健康体检时发现。首先被B超确诊的占66.7%(86/129)，CT占29.3%(38/129)，MRI占4%(5/129)。术前有高血压病史者占13.2%(17/129)。所有患者均做内分泌检查，结果血、尿皮质醇升高11例，血醛固酮升高21例，尿儿茶酚胺升高7例，血糖升高和糖耐量异常9例，1例皮质醇和睾酮同时升高。余80例内分泌检查均在正常范围。术前诊断：无功能肾上腺肿瘤75例，疑为嗜铬细胞瘤29例，原发性醛固酮增多症13例，恶性肿瘤可能8例，髓样脂肪瘤4例。手术方式：经11肋间切口67例，10肋间切口19例，上腹正中切口13例，腹部L型或(T型)切口11例，腹腔镜6例，胸腹联合切口13例。术中出现血压波动26例，均为嗜铬细胞瘤患者。
2 结果
病理结果显示：嗜铬细胞瘤31例，皮质腺瘤39例，髓样脂肪瘤14例，畸胎瘤1例，皮质癌9例，节细胞神经瘤10例，肾上腺平滑肌瘤1例，神经鞘瘤3例，肾上腺皮质黑腺瘤2例，转移瘤4例，囊肿2例，淋巴瘤3例。129例患者中125例肿瘤完整切除，肿瘤直径1.2-18.0cm，其中肿瘤直径<3cm 20例，3-6cm64例，>6cm 41例。9例皮质癌中6例直径>6cm，3例为3-5cm。6例腹腔镜手术肿瘤直径3-5.7cm。4例转移癌中2例为肺癌转移，2例为胃癌转移。
3 讨论
由于肾上腺偶发瘤发生于内分泌器官，其解剖和生理功能的特殊性，对其出现病变时，功能改变及如何选择诊断和处理方法，越来越受到大家的重视。在既往报道肾上腺偶发瘤中有功能者占38.3%[1]，本组33.3%(43/129)。故对肾上腺偶发瘤的诊断，首先要确立该瘤有无功能，这样可根据功能变化作适当的术前准备，以增加手术的安全性。在肾上腺偶发瘤中，最多见的为皮质腺瘤，其次为髓质肿瘤[1?3]。因此，对肿瘤的功能检查，应包括血、尿皮质醇，血醛固酮，24h尿儿茶酚胺及血钾等。如果发现有异常，可作进一步的追踪检查，以便确定是何类肿瘤。但术前的化验检查与术后结果具有一定的差异，本组术前诊断嗜铬细胞瘤29例，而术后诊断31例；在术前诊断13例原发性醛固酮增多症患者，只有11例术后得到证实。特别指出，在偶发瘤中，很多功能性肿瘤是非典型的，即我们所说的亚临床型。例如皮质醇增多症，常见体型变化不明显；原发性醛固酮增多症患者，除有高血压外，可无低血钾或低血钾不明显。尤其是静止型嗜铬细胞瘤，术前临床无明显阳性体征，也无阳性实验室发现，只有在手术中刺激肿瘤时才出现血压波动。本组26例术中有血压波动的嗜铬细胞瘤中术前阳性发现只有19例，有23%(6/26)的患者术前化验及症状均无阳性发现。因此，我们建议，对疑有内分泌功能的肿瘤，要作重复多次检查避免漏诊。必要时也可作131I?MIBG和肾上腺核素扫描成像，对肾上腺皮、髓质肿瘤的鉴别具有一定价值[4]。其次确定肿瘤的良、恶性，因为这是决定手术与否的关键。在肾上腺偶发瘤中恶性的很少，一般报道为1.2%-11%[2]，本组为8.5%(11/129)，而且以皮质癌多见。但与常见皮质癌不同的是症状较轻、实验室检查阳性率不高。因此，比较有价值的是影像学检查，其主要表现为肿瘤巨大(直径>6cm)，肿瘤密度不均、球体感消失或呈不规则状，部分肿瘤可出现瘤体内坏死。但是以大小确立良、恶性，目前临床上意见不一。随访过程中肿瘤生长速度是一个可的指标，例如半年内肿瘤直径增大超过1cm，则要考虑恶变可能，改变方案。有作者建议用正发射机断层(positron emission tomograpy, PET)检查来区别良、恶性[3]，这虽是一个准确性较高的检查方法，但只能在有条件时作为一个可选择的方法。偶发瘤中某些肿瘤术前很难确诊，实验室检查阳性的很少，目前可选择的方法是随访。有人提出用穿刺活检来确定[2,5]，但阳性率较低，从恶性肿瘤角度考虑我们不主张穿刺活检，对于实在确定有困难的手术探查较合适。对肾上腺偶发瘤治疗方法的选择，对即有功能和有恶变倾向的需手术治疗。但在实际中，只有35%的肾上腺偶发瘤术前能确定，而65%患者需重新估计。资料显示，90%的肾上腺皮质癌直径>5-6.0cm，所以最早有作者提出偶发瘤直径大于5cm需手术治疗[5]。但目前大多数作者倾向于积极手术处理，即提出在肿瘤直径>3cm行手术处理[2?3，6]。目前腹腔镜手术创伤小、恢复快、治疗效果满意。对肿瘤直径在3cm以下，无功能又无恶变倾向的患者建议随访。随访时间为首诊后6个月、12个月和以后的每年一次。随访内容是用B超或CT检查肿瘤的生长速度，用实验室检查确定有无功能改变。Barzoz[6]随访分析了246例肾上腺偶发瘤，在最初诊断的第6、12月和随后每隔1年的随访调查，随访中位时间4、6年(2-10年)，其结果是肾上腺高功能累积风险在1年为4%，5年为9.5%，10年为9.5%；肿瘤增大的累积风险在1年为8%，5年为18%,10年为22.8%，未发现有恶化倾向，故得出肾上腺偶发瘤恶性危险很低的结论。对大多数肾上腺偶发瘤进行保守处理是合适的。作者对有限的11例偶发瘤病人进行了3年随访，只有1例因出现内分泌异常而手术切除，证实为醛固酮瘤，其余10例在继续随访中。因此，建议对肿瘤<3cm，无功能且无恶变迹象的患者可定期随访。
【参考】
[1]祝宇，吴瑜璇，孙福康，等. 肾上腺偶发瘤的手术治疗(附47例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志, 1999, 14(1):26?28.
[2]Barzon L, Boscaro M. Diagnosis and management of adrenal incidetalomas [J]. J Urol, 2000, 163(2):398?407.
[3]王元利，胡卫列，曹启发，等. 肾上腺偶发瘤52例临床分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(1):437?439.
[4]Maurea S, Klain M, Mainolfi C, et al. The diagnostie role of radionuclide imaging in evaluation of patients with nonhypersecreting adrenal masses [J]. J Nucl Med, 2001, 42(6):884?892.
[5]叶章群. 肾上腺疾病 [M]. 北京：人民卫生出版社, 1997:242?246.
[6]Barzon L, Scaroni C, Sonino N, et al. Risk factors and long?term follow?up of adrenal incidentalomas [J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84(2):520?526.
