输尿管镜活检在上尿路移行细胞癌诊断中的准确性
作者：崔昕，孙玉成，张弋，欧彤文
摘要：目的 探讨上尿路移行细胞癌诊断中输尿管镜活检结果与术后病理结果之间的关系，以指导进一步。方法 35例患者均进行输尿管镜检查及肿物活检，行手术完整切除并行病理检查。活检标本和术后大体病理标本按WHO进行病理分级和分期。结果 在22例Ⅱ级和Ⅱ级以下的输尿管镜活检病例中有2例Ⅲ级或Ⅲ级以上高分级的病例，在9例Ⅱ级以上的输尿管镜活检病例中有7例Ⅲ级或Ⅲ级以上高分级的病例。在22例Ⅱ级和Ⅱ级以下的输尿管镜活检病例中有1例出现pT2和pT3分期。而在9例Ⅱ级以上的输尿管镜活检病例中有6例术后侵犯肌肉或肾实质的pT2和pT3分期。结论 输尿管镜取得上尿路移行细胞癌的标本可以获得准确的分级，并且这个分级与术后大体病理的分级和分期具有较好的相关性。
关键词：输尿管镜；上尿路移行细胞癌；诊断
在泌尿系统肿瘤中，上尿路移行细胞癌仅占5%-7%，但其中90%为肾盂肿瘤。像膀胱肿瘤一样，上尿路移行细胞癌的准确诊断也依赖于肿瘤的分期[1]。尽管肿瘤的分期在诊断中是一个非常重要的因素，但是肿瘤的分级与分期密切相关。肿瘤的分级与病变黏膜的范围和病变黏膜的多灶性关系密切[2]高分级，高分期的肿瘤预后也比较差。我们对比了35例上尿路移行细胞癌术前输尿管镜活检标本分级和开放手术术后大体标本的分期结果，来评价输尿管镜活检对于上尿路移行细胞癌术前诊断的准确性。
1 材料与方法
1.1 一般资料 收集了1997年至2003年35例上尿路移行细胞癌患者的输尿管镜检资料。其中男性23例，女性12例，男女比例为1.92∶1，年龄47-85岁，平均年龄67岁。35例患者中，左上尿路移行细胞癌21例，右上尿路14例。出现肉眼血尿及血块的为26例及5例，分别占74%及14%，出现肾绞痛的4例，占11%，1例既往有对侧上尿路移行细胞癌。辅助检查，尿潜血阳性的33例，占94%，影像学发现充盈缺损的20例，占57%，尿细胞学阳性的12例，占34%，膀胱镜发现2例肿瘤伸延出输尿管口。
1.2 手术方法 所有的患者均进行输尿管镜检查并肿物活检。输尿管镜采用8.5Fr硬质输尿管镜，肿物活检采用3Fr活检钳，每一病变部位取3至6块标本。除1例因管腔梗阻，输尿管镜无法通过狭窄，取活检后中止手术，其余34例患者均完成输尿管镜检查。全部病理标本由病理科医师按WHO病理分级进行分级。在输尿管镜活检后2周内，对侧肾功能正常的33例患者进行了肾输尿管全长、膀胱袖状切除术。其中29例患者进行了传统的肾输尿管全长切除术加膀胱袖状切除术，4例单切口肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除术。2例输尿管肿瘤因孤肾，肿瘤分级低，分别行局部切除加输尿管皮肤造口术及输尿管端端吻合术。切除标本采取TNM分期。
1.3 统计分析 采用SPSS10.0版的Fisher确切概率法。
2 结 果
输尿管镜活检结果显示35例患者有34例找到恶性细胞，占97%，有31例标本可以进行病理分级，占88%。相应病例的手术切除肾盂和输尿管癌的标本也进行病理分级和分期。结果见表1。
表1 输尿管镜活检及手术标本病理分析分期结果 略
3 讨 论
上尿路移行细胞癌的准确诊断是比较困难的。传统的上尿路移行细胞癌的诊断方法包括：排泄性尿路造影(IVU)、肾盂输尿管逆行造影、尿脱落细胞学检查、膀胱镜、选择性上尿路尿脱落细胞学检查、CT及泌尿系统水成像(MRU)。CT观察肿瘤和肌层的侵犯程度的准确性较差，使得术前肿瘤分级的准确性受到限制。尿细胞学检查和选择性上尿路细胞学检查可以使诊断的准确率接近60%[34]，高分化、低分级的肿瘤较正常细胞的形态鉴别起来仍有一定困难。应用这些方法的假阴性结果仍然在25%-39%[58]。使用这些方法术前诊断的准确率只能达到50%-60%。近十余年，硬性和纤维输尿管镜直接应用于上尿路充盈缺损活检，使上尿路移行细胞癌术前诊断的准确率提高到80%-90%[910]。从活检标本可以得到更多的组织细胞形态学变化信息，包括细胞大小差异明显，有明显的核仁，核浆比升高。这些变化可以提示细胞学的阳性诊断[11]。对于上尿路充盈缺损和血尿来说输尿管镜是一种非常重要的方法。对输尿管镜活检诊断上尿路移行细胞癌的准确率报道不一，56%-94%[1215]。我们使用8.5Fr的硬质输尿管镜检查除肾下盏的上尿路的充盈缺损，准确率达到97%，有88%的病例可以判断出肿瘤的分级。通过输尿管镜对上尿路病变进行组织标本的直接活检增加了诊断的准确性。比较大块的活检块更增加了诊断的准确率，尤其对于那些高分化、低分级的肿瘤更为重要。输尿管镜活检的准确性提供了非常重要的诊断信息，包括肿瘤可能的分级，这对于指导上尿路移行细胞癌的治疗很重要。标准的上尿路移行细胞癌手术需要切除患侧肾脏、输尿管全长和膀胱壁内段。对于那些根治术后需要透析的患者可以使用内窥镜治疗，可免除或延长透析治疗的依赖性。特别是钬激光切除组织安全有效，大大增加了我们切除组织的能力。但是，在患者选择时，术前准确的分级和分期非常重要。我们的研究提供了术前准确的分级和分期信息，为患者选择恰当的治疗方式提供了证据。但是，Edmundo等[16]在硬质和纤维输尿管镜下，使用3Fr的活检钳和11.5Fr的电切环研究了45个上尿路单位，结果显示对于进展期肿瘤的分级与术后病理分期并无明显统计学相关。对于肾盂肿瘤和输尿管肿瘤分期的准确率分别为50%和71%。11.5Fr的电切环和3Fr的活检钳对输尿管的损伤相似，但11.5Fr的电切环比3Fr的活检钳更容易取到黏膜固有层。对于上尿路充盈缺损、单侧血尿、尿细胞学检查阳性的患者，硬质输尿管镜的应用仍受一定限制。当患者的病变部位位于肾下盏时，硬质输尿管镜无法观察到这个范围。但是纤维输尿管镜在检查方面具有更多的优势，可以更准确的观察肾盂、肾盏的情况。但硬质输尿管镜在操作治疗方面及经久耐用方面优于纤维输尿管镜。该项观察表明通过输尿管镜取得上尿路移行细胞癌的标本可以获得较准确的分级，并且与术后大体病理的分级和分期具有较好的相关性。
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