甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病临床价值的研究
作者：赵福龙 武林枫 孟庆辉 郝智勇 王逢春 曹国栋 马玉刚
【摘要】 目的：探讨甲状腺全切除术甲状腺良性疾病的价值及临床意义。方法：回顾分析我院2005年3月～2007年3月收治的169例行甲状腺全切除术的甲状腺良性疾病患者临床病理资料,并对其术后并发症进行分析。结果：首次甲状腺全切除术后暂时性甲状旁腺功能低下和暂时性喉返神经损伤的发生率分别为0.76%和1.52%,再次手术的并发症明显增高,分别为40.54%和32.43%，P < 0.01。术后患者均未发生永久性甲状旁腺功能低下和永久性喉返神经损伤。结论：甲状腺全切除术治疗良性甲状腺疾病能避免组织残留所致的病变复发和癌变,降低再手术率,且首次手术较再次手术的并发症率低,但需在术中精细操作。
【关键词】 甲状腺全切除术 良性甲状腺疾病 安全性 价值
Clinical research about the value of total thyroidectomy for benign thyroid disease
【ABSTRACT】 Objective: To investigate the value and clinical significance of total thyroidectomy performed for benign thyroid disease. Methods: Retrospectively analysis the 169 cases data that patients with benign thyroid disease were treated with total thyroidectomy from March 2005 to March 2007 in our hospital, and the postoperative complications were analyzed and summarized. Results: With primary total thyroidectomy, the incidences of transient hypocalcaemia and transientrecurrent laryngeal nerve paralysis were 0.76% and 1.52 % respectively. The incidences after reoperation were 40.54%（ P < 0. 01） and 32. 43%（ P < 0. 01） respectively. No patients had permanent hypoparathyroidism and permanent recurrent laryngeal nerve injury. Conclusion: Total thyroidectomy for Benign Thyroid Disease should be deserved to spread clinically. Because it can avoid reoperation for the recurrence and canceration caused by the remainder thyroid. it also can degrade the module of reoperation.But it is critical to operate finely.
【KEY WORDS】 Total thyroidectomy · Innocent thyroid disease·Safe·value
目前，甲状腺良性疾病一般采用选择性腺叶切除或甲状腺次全切除术,很少采用甲状腺全切除术。但高度精细化的甲状腺全切除术能彻底切除病变组织,避免残余病变组织复发、癌变而再次手术。近年来国外用于治疗甲状腺良性疾病呈上升趋势［１］,国内也有所。本研究回顾分析169例甲状腺良性疾病的患者行甲状腺全切除术取得的效果并探讨此术式的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2005年3月～2007年3月在哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科行甲状腺全切除术的甲状腺良性疾病169例患者的临床病理资料。男31例,女138 例。年龄20～54 岁,平均年龄37.2 岁。其中结节性甲状腺肿102例,结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进20例,原发性甲状腺功能亢进症伴突眼10例，另外既往曾行甲状腺部分切除术因病变复发再手术者37例。
1.2 并发症的判断 术后检查患者的声音有无改变判断是否损伤喉返神经。对出现声音嘶哑、发音困难或呼吸困难的患者进行喉镜检查。若术后1年声带位置及运动仍未恢复,诊断为永久性喉返神经损伤,否则为暂时性喉返神经损伤。
术后患者如有手足麻木甚至抽搐,且连续2 d检测甲状旁腺素水平均低于正常值范围，考虑甲状旁腺功能低下。服钙剂不足1年者为暂时性甲状旁腺功能低下;需长期服用钙剂和维生素D,血浆中检测不到甲状旁腺素者,视为永久性甲状旁腺功能低下。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件包对数据进行统计分析，组间比较采用χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
首次施行甲状腺全切除术的132例,发生暂时性一侧喉返神经损伤2例（1.52%）,术后2个月内恢复正常；发生暂时性甲状旁腺功能低下1例（0.76%）,对症治疗2周后恢复。既往行甲状腺肿部分切除的37例患者行甲状腺全部切除术,发生暂时性一侧喉返神经损伤12例（32.43%）,术后3个月恢复正常；发生暂时性甲状旁腺功能低下15例（40.54%）,治疗后迅速恢复正常。169例患者均未发生永久性喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下。首次手术发生暂时性喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下的概率均明显低于再次手术（χ2=36.36, P < 0.01; χ2=53.36, P < 0.01）。
3 讨论
既往认为甲状腺全切除术能引起永久性喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下等并发症, 很多外科医师对甲状腺良性病变往往选择腺叶部分切除或更小范围的切除,结果可能残留部分病变组织或微小结节。残留的小结节是结节性甲状腺肿复发的最常见原因［２］，国外报道术后复发率为2.5%～49.0%［３］,国内报道为10%～30%［4］；残留组织的恶变率约为1%～3.4%［５］，均需再次手术治疗。再次手术由于组织粘连、解剖结构难以辨认,甲状旁腺及血供情况不明确，发生并发症的概率大大增加。本研究结果显示再次手术后虽未发生永久性喉返神经和甲状旁腺损伤,但暂时性损伤发生率高达32.43 %和40.54 %，与首次手术比较，差异有统计学意义。
目前甲状腺全切除术的适应证仍存在争议。部分学者认为术前B 超检查、甲状腺扫描或术中检查示甲状腺多发结节样改变，病史较长、术中探查难以见到正常的甲状腺组织，或术中病理证实为甲状腺多发结节样改变，应行甲状腺全切除［6，7］，避免术后复发再手术。本研究手术治疗169例，首次甲状腺全切除术132例，暂时性喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下发生率分别为1.52%和0.76%，与Benzarti等［8］报道的1.12%和0.81%大致相符；再手术37例的2种并发症的发生率分别为32.43%和40.54%，均为暂时性损伤。结果表明部分切除甲状腺后，残留的病变组织增生，会与周围组织严重粘连而影响再次手术。推测暂时性甲状旁腺低下发生机制可能是术中分离甲状旁腺和血管时血管痉挛，引起暂时性甲状旁腺供血不足。
甲状腺次全切除术作为传统术式在原发性甲状腺功能亢进症方面已被运用约一个世纪。Kasuga 等［9］认为,就个体病例而言,该术式估计需保留的甲状腺组织量并不可靠，很难避免甲状腺功能亢进复发或甲状腺功能低下的发生。Barakate等［10］随访184例行甲状腺次全切除术的甲状腺功能亢进患者15年，结果只有27.4％患者甲状腺功能正常，3.3％患者甲状腺功能亢进复发，69.3%患者甲状腺功能低下。因此在全面告知患者各种手术的利弊的前提下，如能征得的患者同意或者患者主动要求，仍可首选甲状腺全切除术［１1］，术后立即进行甲状腺素替代治疗。本组10例原发性甲状腺功能亢进患者术后恢复良好，顺利出院，随访2年无甲状腺功能低下现象。
预防并发症关键应明确甲状腺、甲状旁腺和喉返神经之间的解剖关系。通常甲状旁腺和喉返神经位于甲状腺真被膜外，处于不同的解剖层面,术中注意保留甲状腺后被膜,是避免甲状旁腺损伤的关键。靠近甲状腺腺体切断进入甲状腺的动脉分支,可保证甲状旁腺的血供。低钙性抽搐患者需行甲状腺全切术时,一般认为只要保留一个甲状旁腺，便可代偿［１2］。报道术中甲状旁腺素的快速检测可以准确地反映甲状旁腺的功能和预测术后的血钙情况［１3］。有效预防喉返神经损伤的措施是充分显露喉返神经,术中应在甲状腺下动脉周围和喉返神经入喉处或颈动脉鞘迷走神经附近寻找喉返神经，轻柔操作，骨骼化分离，准确结扎出血点，同时配合局部麻醉，通过患者发音判断神经是否受损，及时纠正失误。
甲状腺全切除术能彻底切除病变组织,避免病变残余组织复发或癌变，是治疗甲状腺良性病变较理想的术式。遵循精细化手术操作原则,并发症可降至最低。术后需予以患者适量的外源性甲状腺素,建议终身接受替代治疗。
【文献】
[1] Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, et al. Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: review of 526 cases[J]. World J Surg , 2002 , 26 （12）∶1468-1471.
[2] Rios Zambudio A, Rodriguez Gonzalez JM, Galindo Fernandez PJ, et al. Clinical recurrence of multinodular goiter after surgery. A multivariate study on the risk factors[J]. Rev Clin Esp, 2005,205 （1）: 9-13.
[3] KraimpsJL, MarcchaudR. Analysisandpreventionofrecurrentgoiter[J]. SurgClyneedObstet, 1993,176（4）:319-321
[4] 邓如岗,王志明,吕新生,等.结节性甲状腺肿外科治疗[J].普通外科杂志,2004, 13（5）: 343-345.
[5] 陈孝平.普通外科医师进修必读[M]. 北京:人民军医出版社,2000:557-560.
[6] Lang BH, Lo CY. Total thyroidectomy for multinodular goiter in the elderly[J]. Am J Surg, 2005,190（3）: 418-423.
[7] Mishra A, Agarwal A, Agarwal G, et al. Total thyroidectomy for benign thyroid disorders in an endemic region [J]. World J Surg, 2001, 25 （3）: 307-310.
[8] Benzarti S, Miled I, Bassoumi T, et al. Thyroid surgery （356 cases）: risks and complications[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol （Bord）, 2002, 123 （1）: 33-37.
[9] Kasuga Y, Kobayashi S, Fujimori M, et al. Changes in thyroid function and immunological parameters long after subtotal thyroidectomy for Graves, disease[J]. Eur J Surg, 1998， 164 （3）:173
[10] Barakate MS, Agarwal G, Reeve TS.Total thyroidectomy is now the preferred option for the surgical management[J]. ANZ J Surg, 2002,72:321-324.
[11] Farkas EA,King TA,Bolton JS,et al . A comparison of total thyroidectomy and lobectomy in the treatment of dominate thyroid nodules [J]. Am Surg, 2002, 68（8）: 678-682.
[12] Testini M, Nacchiero M, Piccinni G, et al. Total thyroidectomy is improved by louped magnification[J]. Microsurgery, 2004,24（1）: 39-42.
[13] Roh JL, Park CI.Intraoperative parathyroid hormone assay for management of patients undergoing total thyroidectomy[J]. Head Neck,2006， 28（11）: 990-997.
