乳腺癌前哨淋巴结解剖学定位的临床研究
作者：郑刚 王磊 左文述 王聚花 刘雁冰 赵桐 李永清
【摘要】 目的:探讨示踪剂注射部位对乳腺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node,SLN）定位的影响。方法: 对53例cN0期乳腺癌患者行核素示踪联合染料染色示踪法检测SLN ,在原发肿瘤表面的皮下组织内或切除活组织检查残腔肿瘤周围两点注射99m锝（99mTc）标记的硫胶体，将卡纳琳或亚甲蓝分别注射于肿瘤对角线相应部位的皮下组织内（30例）或乳头乳晕下皮下组织内（23例）。SLN活组织检查后再行腋窝淋巴结清除术，标本行常规HE染色组织学检查。结果：53例患者均成功检测出SLN，核素示踪法与蓝染料法的成功率均为96.23％（51／53），联合检测的成功率100%（53／53），共检出SLN 103枚，平均每例检出1.94枚，其中50例SLN位于胸大肌外侧缘的外侧组淋巴结（Level Ⅰ），1例位于胸小肌后（LevelⅡ），1例同时位于LevelⅠ及LevelⅡ，1例同时位于LevelⅠ及胸骨旁。全部病例蓝染料与核素示踪标识的SLN均为同一枚（或同一组）淋巴结，两者完全吻合；且蓝染料注射于乳头乳晕或肿瘤对角线部位与核素注射于肿瘤周围所标识的SLN也完全一致。结论：SLN 可能是乳房整个器官的SLN，而非乳房某个具体部位的SLN，与示踪剂的注射部位无关。
【关键词】 乳腺肿瘤 前哨淋巴结活组织检查 解剖定位 锝 纳琳 甲蓝
Clinical research on the location of sentinel lymph node in primary breast cancer
乳腺癌前哨淋巴结活组织检查（sentinel lymph node biopsy, SLNB）是人们寄予厚望的“保腋”的指导措施，近十几年很多学者对其预测腋窝淋巴结是否转移的可行性和准确性做了大量研究。目前的研究结果显示，前哨淋巴结（sentinel lymph nodes, SLN）的病理状态可以准确的反映腋窝淋巴结的转移状态，SLNB有望对SLN（－）乳腺癌患者的治疗中替代腋窝淋巴结清除术（axillary lymph node dissection, ALND）。然而，对于示踪剂的注射部位还存在一定的争论。我们将核素与蓝染料示踪剂分别注射于乳房不同部位，探讨示踪剂注射部位对SLN解剖学定位的影响。
1 材料与方法
1.1 一般资料 2006年1月～2007年6月山东省肿瘤外科（山东省乳腺病防治中心）单个治疗组收治的符合以下入组条件的首诊可手术女性乳腺癌患者。1）术前均未接受任何治疗（2例患者入院前已切除后活组织检查）的cT1～2N0M0患者（分期依据AJCC第6版［１］）；2）单侧单病灶原发性乳腺癌；3）既往无腋窝手术史；4）患者知情同意。本组53例患者年龄26～67岁，中位年龄46岁。左侧乳腺癌35例，右侧18例。肿瘤位于外上象限33例，外下象限7例，内上象限11例，内下象限1例，乳晕区1例。肿瘤cT分类T1 28例，T2 23例（2例患者入院前已切检，分为Tx）。病理类型与组织学分级：34例为浸润性导管癌（其中Ⅱ级23例，Ⅲ级11例），浸润性小叶癌10例，浸润性导管-小叶复合癌2例，导管内癌5例（其中4例伴微浸润），神经内分泌癌1例，黏液腺癌1例。雌激素受体（ｅｓｔｒｏｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ, ER）阳性35例，阴性18例；孕激素受体（progesterone receptor, PR）阳性36例，阴性17例；Her-2评分为（0）﹑（1+）﹑（2+）和（3+）分别为16例﹑18例﹑11例和8例。
1.2 手术方法 53例患者均联合使用核素示踪法与蓝染料示踪法确定SLN。
1.2.1 核素示踪标识 术前3～20 h在原发肿瘤表面的皮下组织内或切检残腔肿瘤周围两点注射锝99mTc标记的硫胶体，注射剂量为0.5～1 mCi/0.5～2 ml，注射2 h后应用东芝GCA-901型SPECT仪进行核素显像并摄片定位有无SLN显像，术前患者摆好手术体位后应用γ探测仪（Neoprobe 2000,强生公司）标注SLN的皮肤表面定位。
1.2.2 蓝染料标识 于术区消毒前2 h将卡纳琳1～2 ml（纳米碳混悬液，重庆莱美制药有限公司）或术前15min将亚甲蓝2～4 ml（美蓝，质量分数1%， 北京永康制药厂）皮下注射于肿瘤对角线部位（如肿瘤位于乳房外上象限，则注射于乳房的内下象限）或乳头乳晕下皮下组织内，其中30例注射于肿瘤对角线部位（卡纳琳12例，亚甲蓝18例），23例注射于乳晕下（卡纳琳9例，亚甲蓝14例）。
1.2.3 SLNB的解剖与腋淋巴结清除 术前用γ探测仪大概标记SLN的体表位置，术中循蓝染导管寻找SLN。切除蓝染的SLN后用γ探测仪探测术野，确定是否仍有“热点”，以低于第1枚（或几枚）SLN放射剂量的10% 为终点，切除SLN后行腋淋巴结清除术（全腋窝淋巴结清除术或中低位腋淋巴结清除术），1例核素示踪显示SLN定位于内乳淋巴链者，同时行胸膜内式胸骨旁淋巴结清除术。所有淋巴结行常规病理检查。
1. 3 SLNB技术评价标准 SLN无转移而非SLN有转移者定义为假阴性病例。按美国Louisville大学SLNB的评判标准［２］进行评价，方法如下。
灵敏度（%）=（SLN阳性病例数/腋窝淋巴结转移例数）×100%
准确率（％）=（SLNB 真阳性和真阴性的例数之和/SLNB的总例数）×100%
假阴性率（％）=（SLNB假阴性例数/腋窝淋巴结转移的例数）×100%
1.4 统计学分析 应用Fisher精确检验比较不同方法的差异。P≤0.05为差异有统计学意义，统计分析使用SPSS10.0统计软件完成。
2 结果
2.1 SLNB的成功率和假阴性率 联合检测的成功率100%。检出SLN 1枚者22例，2枚者17例，3枚者10例，4枚者2例，5枚者2例。共清除腋窝淋巴结662枚，平均每例12.49枚。SLNB假阴性病例2例，假阴性率为11.1%（2/18）, 见表1。
单纯核素失败2例，单纯染料染色失败2例。染料法失败的2例患者均为肿瘤切除活组织检查术后，染料使用卡纳琳。染料法与核素法确定SLN的成功率无显著性差异（P=1.00）。
2.2 SLN的解剖学定位 共检出SLN 103枚，平均每例检出1.94枚。97.09%（100/103） SLN 位于LevelⅠ，即胸大肌外侧缘的外侧组淋巴结，2枚SLN位于LevelⅡ，1枚SLN位于胸骨旁。从病例数上看，SLN定位于LevelⅠ的患者52例（98.11％）；单纯定位于LevelⅡ的患者1例（1.89％），同时定位于LevelⅠ和LevelⅡ的患者2例（3.77％）；同时定位于腋窝Level Ⅰ和胸骨旁的患者1例（1.89%）。没有SLN单纯定位于胸骨旁的患者。
2.3 示踪剂注射部位与SLN的定位 联合检测共同成功标识SLN者49例，共96枚SLN，均位于LevelⅠ，且均为同一枚（或一组）淋巴结，两种方法检出的SLN符合率为100%（49/49）。单纯蓝染料示踪成功标识出SLN的51例患者，注射于肿瘤对角线部位的30例患者28例成功标示出SLN，共检测到的55个SLN，均位于LevelⅠ，其中28例核素示踪均成功标识出SLN，蓝染料与核素示踪标识的均为同一枚（或一组）淋巴结，符合率为100％；蓝染料注射于乳晕下的23例患者中均成功的标识出SLN，其中21例核素示踪同时成功的标示出SLN，18例45枚SLN均位于LevelⅠ，1例1枚SLN位于LevelⅡ，1例2枚SLN分别同时位于LevelⅠ及LevelⅡ， 1例1枚SLN位于胸骨旁，另2枚位于LevelⅠ，蓝染料与核素示踪标识的仍然均为同一枚（或一组）淋巴结，符合率为100％。
3 讨论
3.1 SLN的解剖学定位 从解剖学角度讲，SLN是收纳某器官某区域组织淋巴液的第一站淋巴结，从临床角度讲是指某器官某一具体部位原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结，具体到乳腺，即为乳腺癌癌细胞转移的第一站淋巴结。乳腺癌SLN示踪定位的方法是以乳房和局部区域淋巴系统的功能和解剖特点为组织学基础的，在乳房肿块周围注入染料或特定的物质,可以随着淋巴回流至区域淋巴结。通过这种方法可以确定SLN。Goyal等［３］用联合法对75例多中心病灶的乳腺癌患者进行SLNB, 示踪剂注射于肿瘤区域皮下组织，SLNB后常规行ALND。71例成功检测出SLN,检出率为94.7%，3例SLN阴性者ALND后病理证实非SLN阳性，假阴性率8.8%。研究认为，示踪剂的不同注射部位不影响SLNB的准确性，对SLN解剖定位无影响。本研究发现不论蓝染料皮下注射于肿瘤对角线部位或注射于乳头乳晕下部位，所确定的蓝染SLN与核素注射于原发肿瘤部位所确定放射性浓集的SLN为同一枚或同一组SLN。示踪剂注射部位对SLN解剖定位无影响的结果提示，SLN更有可能是乳房整个器官的SLN，而非乳房某个具体部位的SLN，与示踪剂的注射部位无关。
3.2 SLNB替代ALND的可行性 目前的研究资料证明，仅行SLNB术后腋窝复发率为0～1.6%，而行ALND后腋窝复发率为0～3%。通过进行SLNB研究的临床实践，似乎可以得出如下结论：1）SLNB识别SLN的成功率在95％以上，单纯从技术方面看，SLNB技术是可行的，因为即使个别病例示踪失败，并不影响患者的利益（失败者按未进行SLNB患者的原则进行腋淋巴结的处理即可）。2）对于SLN阴性的病例，SLNB替代ALND理论上已经可以接受。然而，SLNB替代ALND在没有大组前瞻性随机分组研究远期疗效结果支持的基础上，临床上广泛推广应用尚需解决以下3点问题：SLNB研究乳腺淋巴引流途径的结果与传统的解剖学理论冲突；与乳腺癌有淋巴结“跳跃转移”的理论冲突；假阴性问题的避免或相应的对策。
理论上，SLN是指某器官某区域组织的淋巴液首先引流到一个或几个少数的特定区域淋巴结。该部位恶性肿瘤的SLN即为该肿瘤转移到的第一站淋巴结。SLN无转移，则该器官该区域发生的恶性肿瘤转移到另外的淋巴结的可能性很小，不必进一步扩大手术范围。本组53例患者均成功检测出SLN，2例患者SLN假阴性，SLN检出成功率100%， 准确率96.23%，假阴性率为11.1%，基本与国内外各种检测方法的成功率、准确率相近［4－６］，与报道假阴性率为0%～13% 亦吻合［７］。对乳腺癌SLN出现假阴性问题，本研究认为从目前的研究现状可以预测，SLN可能不是100％的乳房淋巴引流的第一站淋巴结，所以存在着一定的假阴性率；可能有方法学的问题，如示踪剂的选择及组织学检查的不尽完善等。文献报道的假阴性率的是应用标准统计学方法进行的，假阴性率＝c／（a＋c）＝2／18＝11.1％（见表1）。如果从对全组病例影响的临床意义角度出发，假设我们用一个“漏诊率”表示，漏诊率＝c／（a＋b＋c＋d）＝2／53＝3.8％（见表1）。同时，目前文献报道的假阴性率控制在0的文献并不多是不争的事实，如果假阴性率不能控制在5％ 以下是难以令人接受的（对于癌症方法学的研究，能提高5％ 疗效的方法都是相当宝贵的）。当然，这种假阴性率对远期生存率的影响还受诸多因素的影响，综合治疗技术（包括放疗与化疗等）的进步可能是消除其负面影响的重要保证。本组53例患者SLNB发现1例SLN同时位于胸骨旁及LevelⅠ，且既蓝染又有核素聚集，内乳淋巴结作为SLN出现率为1.9％（1/53）。本次研究中没有对全部患者进行内乳淋巴链解剖，所以有可能对定位于内乳区的SLN有遗漏。目前几种供临床应用的核素示踪设备均存在着在皮肤上探测与解剖摘除SLN后探测比较前者的峰值低的问题。而单纯染料法如果不行内乳淋巴结解剖是较难发现定位于胸骨旁SLN的。因此，如果一律行内乳淋巴结解剖，可能会发现比本研究结果更高的胸骨旁SLN。
3.3 蓝染料的选择及示踪失败问题 卡纳琳是一种纳米碳混悬注射液，颗粒直径为21 nm，注射到肿瘤局部组织后，数分钟内即被巨噬细胞吞噬，迅速进入引流的毛细淋巴管和相应的引流淋巴结，并可滞留集聚1～3个月，使淋巴结染成黑色，实现了肿瘤区域引流淋巴结的活体染色，达到示踪淋巴结的目的。由于毛细血管的内皮细胞间隙为20～50 nm，故卡纳琳不进入血管。卡纳琳在淋巴结中的滞留集聚时间较长，着色深，染色的淋巴管较粗，继续扩散的速度慢，利于术中辨认，在确定SLN时更便于解剖。分析2例失败原因可能为：1）2例患者都曾在术前行乳腺外上象限肿瘤的切除活组织检查，切除活组织检查本身直接破坏原发肿瘤的淋巴管功能，使淋巴管吸收、转运染料或放射性胶体的能力降低或丧失，导致SLNB 成功率降低。2）卡纳琳颗粒直径小，与蛋白结合能力弱，弥散较快，注入组织后进入非肿瘤区域引流淋巴管的概率增加。3） 2例均注射后手术的时间短（＜30 min）。卡纳琳最初用于胃癌区域引流淋巴结的示踪，用于乳腺癌示踪的时机和剂量尚待进一步探讨。亚甲蓝的相对分子质量较小，为319.9×103，在进入淋巴管的同时也可进入血管，在淋巴管中排泄速度较快，在乳腺组织内的弥散范围较广，染色的淋巴管较细，所以在确定SLN时需要更仔细的解剖，操作要求更熟练，更快，如果时间过长，将引流到下一站，因此联合应用可以避免误将非SLN认为是SLN。另一方面，对进行保留乳房治疗的患者，亚甲蓝对局部皮肤的染色是其弊端。
我们初步研究的结果提示，SLN可能是乳房整个器官的SLN，而非乳房某个具体部位的SLN，与示踪剂的注射部位无关。联合使用蓝染料和放射性示踪剂定位SLN可以获得更好的效果。尽管关于乳腺癌SLN还有一些问题需要深入研究，但SLNB替代ALND的研究已经展现出美好的应用前景。
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