AF内固定治疗胸腰段骨折近期疗效评价

            作者：陶卫建 王靖 刘巍 唐天驷 钱忠来 钱久荣 简争光 孙雪峰

【摘要】  目的 评价AF椎弓根螺钉内固定系统胸腰段骨折的近期疗效。方法 我科自2004年7月至2005年7月间采用AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段骨折32 例。部分患者行椎管减压，横突间植骨融合。结果 经术后9～13个月的随访，与术前比较，术后及末次随访时的Cobb′s角及椎体前、后缘高度均明显恢复(P＜0.01)。本组患者脊髓损伤分级评判，除1 例完全性瘫痪患者术后无功能恢复外，其余患者均获得了不同程度的功能恢复。结论 AF椎弓根内固定系统治疗胸腰段骨折，固定牢靠，椎体高度再丢失少。间接复位能使突入椎管腔内的伤椎椎体后壁精确复位，使椎管有效减压。

【关键词】  胸腰段骨折；椎弓根钉；内固定；AF；近期疗效

　　经椎弓根内固定治疗胸腰段骨折在我国已经广泛应用，其主要特点为复位满意、固定坚强、手术创伤小、操作简便。我科自2004年7月至2005年7月间采用AF椎弓根螺钉内固定系统治疗胸腰段骨折32 例，经随访疗效满意，现报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组男28 例，女4 例；年龄28～65 岁(39±7.25 岁)。损伤节段：T11 3 例、T1211 例、L1 10 例、L2 8 例。骨折分型：压缩屈曲型9 例，垂直压缩型(爆裂型)22 例，分离屈曲型1 例。致伤原因：高处坠落伤19 例，伤9 例，重物压砸伤4 例。其中合并股骨干骨折3 例，胫骨骨折5 例，肱骨骨折2 例，桡骨骨折1 例，头部外伤5 例。术前脊髓损伤分级(ASIA，1997年)［1］：Ⅰ级2 例，Ⅱ级3 例，Ⅲ级8 例，Ⅳ级9 例，Ⅴ级10 例。影像学评估：术前X线片测量Cobb′s角及椎体前、后缘高度；CT观察椎管内占位情况，其中占位小于30％ 18 例，30％～60％ 10 例，大于60％4 例。载荷分享分类评分［2］，3分4 例，4分6 例，5分11 例，6分6 例，大于等于7分5 例。本组患者术后均获随访，平均随访时间为11.2个月，均于术后9～13个月时拆除内固定。

　　1.2  手术方法  患者俯卧位，腹部垫空，紧贴棘突旁插针，C型臂影像增强系统定位，常规消毒，铺无菌单，取后正中切口，显露病椎及上下邻近椎体的椎板、上下关节突及横突基底部。椎弓根定位方法：胸椎定点以横突切除后，沿横断面内上象限进针；腰椎以人字嵴顶点及横突水平中线与上关节突外侧缘垂线的交点来综合评判确定进钉点。AF由正反螺纹角度螺栓、正的螺纹套筒、自锁椎弓钉、横连杆组成。先植入AF的4枚椎弓根螺钉，将螺钉拧紧至合适深度，然后安放左、右螺纹杆并旋紧自锁螺帽，轮流旋转两侧螺杆中部的正反螺纹角度螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开。调整完毕后，在每个自锁螺帽上方扭紧保险螺帽。后路椎板减压的纳入标准为：a)ASIA分级Ⅰ～Ⅲ级；b)ASIA分级Ⅳ级伴椎管内占位大于30％；c)椎管内占位大于50％者。减压后行横突间植骨融合。

　　2  结    果

　　2.1  Cobb′s角及椎体前、后缘高度的测量  本组32 例患者术前、术后及末次随访时摄X线片，测量Cobb′s角及椎体前、后缘高度的变化并统计(配对t检验)。与术前比较，术后及末次随访时的Cobb′s角及椎体前、后缘高度均存有显著差异(P＜0.01)。而术后与末次随访之间的差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。
　　
　　表1  AF内固定术前术后Cobb′s角及椎体前、后缘高度的比较  (略)

　　2.2  脊髓损伤分级评判  经术后9～13个月的随访，本组患者中，除1 例完全性瘫痪患者术后无功能恢复外，其余患者均获得了不同程度的功能恢复(见表2)。

　　表2  术前与末次随访脊髓损伤分级比较  (略)

　　2.3  并发症  本组未发生感染，无椎弓根钉入椎管或穿破上下终板等手术并发症。但有2 例患者在末次随访摄片发现椎弓根螺钉断裂。

　　3  讨    论

　　3.1  AF系统优越性  AF系统将AO系统可在三维空间调整的万向关节结构改为虽无万向关节却可在三维空间可调的系统，既保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性与坚固性，又无角度螺钉U型口与螺杆结合使三维调整所受的限制，更无万向关节易松动的缺陷，因此同时具备了AO及RF两个系统的优点［3］。其自锁角度螺孔正反螺纹套筒设计，充分发挥了器械的复位能力。钉杆角固定，能有效地恢复胸腰段脊柱生理弧度，同时利用后纵韧带张力使椎体骨块前移，达到间接椎管减压的目的。

　　3.2  椎管减压  关于椎管减压的方式仍有争议。对于没有神经损伤，也没有椎间盘突入椎管者，可以不作减压。邹德威等［4］报道的31 例胸腰椎骨折，依靠AF充分伸展后纵韧带复位，从而能使骨折块很好回纳，恢复或基本恢复椎管的容积，由此产生的间接减压作用使椎管得到减压。后纵韧带的完整性对突入椎管内的骨折块复位很重要，后纵韧带不完整时从后方撑开就很难复位。但目前仍很难在术前准确判断后纵韧带的完整性，当骨折块侵入椎管超过矢状径50％时，或骨折块有翻转时，常表明后纵韧带已不完整。此外，MRI对判断后纵韧带是否断裂也有一定的诊断价值［5］。在本组病例中，我们采用AF系统复位及间接椎管减压的有14 例，作后路椎管减压、横突间植骨的有18 例。术后复查骨折复位良好，神经功能恢复满意。所以，我们主张对于无神经系统症状或症状轻微者、CT显示椎管占位小于30％者，不必行椎管减压。而对于具备以下情况的患者则实行后路椎管减压并横突间植骨术：a)ASIA分级Ⅰ～Ⅲ级；b)ASIA分级Ⅳ级伴椎管内占位大于30％；c)椎管内占位大于50％者，预示后纵韧带损伤严重，AF系统可能难以使突入椎管的骨折块复位者。

　　3.3  矫正度丢失及术后断钉  在骨折时，髓核组织会被挤入椎体内，椎体内骨小梁支架结构被挤压破坏，合并前屈暴力时，可导致伤椎高度的丢失及后凸畸形。通过手术可以恢复伤椎高度并纠正后突畸形，但挤入椎体中的髓核、破碎的终板和骨小梁因没有纤维环及韧带附着，不能同时充分复位。所以会出现复位后椎体有明显骨缺损(“蛋壳”样改变)，椎体内空隙不会发生骨愈合，而是由纤维组织填充。由于前柱没有有效的支撑，而后外侧融合仅能承担20％～30％的负重，剩下的载荷大部分加在内固定器上，易导致疲劳断裂［5］。本组病例中，术后与末次随访时的Cobb′s角及椎体前、后缘高度之间的差异并无统计学意义。但在末次随访时Cobb′s角与术后相比增大5°以上的有5 例，且其中有2 例出现椎弓根钉断裂。而且这2 例发生断钉的患者，术前载荷分享分类评分均大于7分。所以对于载荷分享分类评分在7分以上者，前路椎体间植骨融合术是更佳的选择。由于随访时间较短，故本组患者中尚未出现明显的伤椎高度的丢失及后凸畸形。但随着内植物的取出，前柱负载加重，以及椎间盘的退变，是否会导致后凸畸形的加重，需要今后的长期随访来证实。

【】
  　　［1］ Maynard FM Jr，Bracken MB，Creasey G，et al.International standards for neurological and functional classification of spinal cord injury.American Spinal Injury Association［J］.Spinal Cord，1997，35(5)：266?274.〖1〗
　　
　　［2］ McCormack T，Karaikovic E，Gaines RW.The load?sharing classification of spine fractures［J］.Spine，1994，19(15)：1741?1744.〖1〗
　　
　　［3］ 唐天驷.胸腰段脊柱脊髓损伤的外科进展［J］.中华创伤杂志，1995，11(6)：327?329.〖1〗
　　
　　［4］ 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用［J］.中华外科杂志，1995，33(4)：219?221.〖1〗
　　
　　［5］ 胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰纪要［J］.中华外科杂志，2006，44(8)：505?508.收稿日期：2006?11?08