膝降血管为蒂皮质骨—骨膜瓣移植治疗骨不连

【摘要】  目的 探讨骨折不愈合新的外科方法。方法 自2001年6月至2005年12月以膝降血管为蒂股骨内侧髁薄层皮质骨—骨膜瓣移植治疗骨不连13 例。结果 经术后3个月(平均7个月)以上的随访，骨不连患者全部愈合，并获得满意效果，未见并发症。结论 应用膝降血管为蒂股骨内侧髁薄层皮质骨—骨膜瓣移植是治疗骨不连的一种确切有效的方法。

【关键词】  皮质骨

　骨折后并发骨延迟愈合和骨不连在临床上并不鲜见，目前在治疗骨不连的方法上，认为带血供的骨膜修复是一种有效的措施［1～3］。我们自2001年6月至2005年12月应用带血供的股骨内侧髁薄层皮质骨—骨膜瓣移植治疗骨不连13 例，取得良好效果，如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组13 例，男9 例，女4 例；年龄18～48 岁，平均32.4 岁。发病部位：肱骨5 例，股骨4 例，胫骨3 例，桡骨1 例。骨不连时间为伤后6～72个月，平均14个月。经X线确诊，肥大型7 例，萎缩型4 例，骨缺损2 例。

　　2  治疗方法

　　2.1  体位与薄层皮质骨－骨膜瓣的制取  患者仰卧位，健侧肩、臀垫薄枕，患侧下肢外旋以利显示膝内侧。手术在气囊止血带下进行，膝关节前内侧入路，切开皮肤、皮下及深筋膜，保留大隐静脉。沿缝匠肌与股内侧肌间隙解剖分离，找出膝降动脉的三个分支，向上游离、切开收肌裂孔，暴露膝降动脉起始部，切断并结扎膝降动脉肌支及隐支，保持膝降动脉与关节支的连续性。根据骨折断端的直径及骨缺损与否，缺损大小，在股骨内侧髁骨膜表面设计移植瓣的外形轮廓，其长度与宽度之比为2～2.5∶1。切开骨膜后用锐利骨凿掀起骨皮质外层，注意不要将骨膜从骨上分离及保持膝降血管关节支与骨膜不能分离。

　　2.2  骨折区的处理  依骨折不同部位采取相应入路显露骨折端，显露时宜尽量少破坏骨折周围软组织，切除断端间瘢痕组织，去除硬化骨、打通髓腔。应用髓内钉、钢板等常规骨折内固定术或应用外固定支架，同时解剖出骨折区的知名血管以供吻合。

　　2.3  薄层皮质骨—骨膜瓣移植方法  在转移前检查骨膜及其附属皮质骨边缘有活动性出血，受区准备妥当时，将膝降血管为蒂股骨内侧髁薄层皮质骨—骨膜瓣移植到骨折区，该组织瓣的长轴环绕骨折部位并包裹，用丝线将移植瓣的骨膜固定于受区骨。若受区骨折断端间隙大于3 mm，可采用一侧开槽Feminster植骨法［1］，本组有3 例用此法充填缺损。2 例仅将松质骨填入间隙和髓腔内，其余8 例间隙小于3 mm，仅将骨端去除硬化呈毛糙状，松质骨碎屑添入间隙内，然后用薄层皮质骨—骨膜瓣覆盖植骨部位。在手术显微镜下吻合血管，使吻合血管保持通畅，供体与受区血管间采用端端吻合。缝接受区的肱深动脉4 例，尺侧上副动脉1 例，股深动脉3 例，膝上动脉1 例，胫前动脉2 例，胫后动脉1 例，前臂骨间动脉1 例。供骨来源于髂骨或在掀起薄层皮质骨—骨膜瓣相同区域获得的松质骨。

　　3  结    果

　　术后经系统X线片观察及临床症状分析，以临床无痛、骨折端无异常活动、X线片观察骨折线消失为骨愈合标准。本组13 例全部进行了3个月以上的随访，平均7个月。2个月已有大量骨痂生长，骨折线模糊，3.5～6个月骨折线基本消失。所有病例均对手术效果感到满意，仅有1 例出现供区轻度麻木。

　　4  讨    论

　　骨折后并发骨延迟愈合或骨不连一直是困扰临床的难题之一。一旦发生则患者长时间不能工作，甚至需忍受多次手术的痛苦。目前人们根据骨不愈合主要取决于骨折端的力学环境状态和生物活性状态为切入点进行处理：一是内固定器材方面的研究和应用，通过内固定效果的改进而达到促进骨折愈合的目的；另一方面是通过带血管骨瓣及骨膜瓣移植促进骨折愈合。其中，带血运的骨移植已被证明是有效的，作为一种替代性选择，骨膜移植适用于无明显缺损的骨不连的病例和促进骨愈合预防骨不连的发生［4］。骨折的愈合要求所谓内骨痂和外骨痂，是新骨生成以取代损伤骨组织的过程。为了刺激或诱导新骨生成多采用植骨术。骨膜不仅是骨的重要血供通过部位，更重要地是它具有很强的成骨作用。研究表明［5］，带血供的骨膜移植或移位后2周时就已有血管长入受骨，骨膜内即有网织骨生成，并观察到骨膜的成纤维型细胞转化为成骨细胞直接进入受骨。将移植的骨膜瓣覆盖骨折断端，可改善骨折断端局部血供，经骨膜成骨，在短时间内形成外骨痂，促进骨折愈合。为了最有效地发挥骨膜的成骨潜能，在我们的病例中，制取骨膜瓣时，将其附着的皮质骨以薄层形式一并掀起。这是因为骨膜分浅表的纤维层、中间的血管性未分化层和深面的生发层，纤维层中有称之为Sharpy纤维穿入骨质，起固定骨膜和韧带的作用，生发层紧贴骨表面，血管和细胞丰富，有成骨能力，又称成骨层［4］。由于Sharpy纤维将骨膜与骨紧紧相连，从骨上掀起骨膜时，骨膜尤其是生发层会受到损伤，不可避免地会影响骨膜的成骨能力。将薄层皮质骨与骨膜一并掀起，既不损伤骨膜又保留了皮质骨的活力，发挥骨膜移植与活骨移植的成骨效能，共同成骨，加速骨的形成。此外薄层皮质骨并不牺牲供骨区骨骼支架，具有一定的柔韧性，易形成受区形状，与骨膜一并包绕骨折断端。由于薄层皮质骨－骨膜瓣为横跨骨折断端覆盖于远近骨折端上，类似于一宽大的桥梁，当骨膜瓣与两断端骨干愈合后即已标志着该骨折不会发生骨不连。此方法可供选择的骨膜供区有：髂骨、胫骨、腓骨、桡骨、尺骨及股骨等，对它们的血供来源与临床应用均有描述［4］。然而，股骨内侧髁作为骨膜供区，通过组织染色发现，膝降动脉的关节支不仅分布在股骨内侧髁的骨膜上，而且深入骨质内，形成丰富的微髓动脉［6］。移植到受区，可以提供充分的血供，为骨折愈合创造了有利条件。通过临床应用，我们体会到它具有以下特点：a)膝降动脉的关节支位于大收肌腱板及收肌腱表面，其纵支位于缝匠肌前内侧缘、髌内侧支持带的深面，位置较恒定，易于寻找；b)手术中不涉及重要的血管、神经，操作起来比较安全，但游离血管蒂时，要在膝内侧副韧带前面进行，以免影响膝关节的稳定；c)股骨内侧髁区域相对宽大扁平，用锐利骨凿凿取薄层皮质骨并同时掀起骨膜，能完整获得范围较大的骨膜。本组获取骨膜范围4 cm×3 cm～7 cm×2 cm，平均6 cm×3 cm。还可与胫骨上段内侧形成联合骨膜瓣［7］，进一步将受区大部分或完全包绕，提高手术成功率；d)股骨内侧髁的皮质骨本身比较菲薄，易于切取，其固有的柔韧性常常易于形成受区形状；e)在此区域可同时获取一定量的松质骨用于填充骨缺损，无需另择供区，避免额外的手术操作，缩短了手术时间并减少患者的痛苦；f)如受区存在皮肤缺损，可同时制作源于膝降血管隐支的皮瓣及包含隐神经支配的感觉皮瓣，用于修复重建。总之，股骨内侧髁骨面宽广，有恒定的血管分布，以膝降血管为蒂形成股骨内侧髁薄层皮质骨—骨膜瓣，避免了骨膜生发层的损伤，保留的皮质骨，又为受区提供了活体骨细胞。移植到受区，除了发挥骨膜的直接成骨作用外，还给骨折部位提供了丰富的血运，有效地改善了骨折周围的血液循环，加速了血管向骨折端的长入，有利于成骨细胞的产生和破骨细胞的活动，从而较好地促进骨折区的愈合过程。同期提供的活体骨细胞则发挥活骨移植的特点，与骨膜成骨共同成骨，加速骨愈合。相同区域同时获取的松质骨可用于骨缺损的充填，减少手术操作与患者的痛苦。与胫骨上段内侧形成联合骨膜瓣转移，扩大骨膜的供给面积，完善对受区的包裹，提高手术成功率。与包含膝降血管隐支、隐神经的皮瓣、感觉皮瓣重建软组织缺损。不影响内固定方案的选择，骨不连患者原有的内固定如果尚可靠则不必更换。对机体无明显的不良损害，适宜于治疗骨不连。

【】
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　　［4］ 时述山，胥少汀.实用骨与软骨移植［M］.第1版.北京：人民军医出版社，2002：142?156.〖1〗
　　
　　［5］ 李西要.内固定并带蒂骨膜瓣或骨瓣移植治疗股骨骨折骨不连［J］.中国中医骨伤科杂志，2004，12(6)：42?44.〖1〗
　　
　　［6］ 娄宏亮，杨连根，安小刚，等.逆行隐血管蒂股骨内侧髁骨瓣、骨膜瓣加交锁髓内钉治疗胫骨骨缺损、骨不连［J］.中华创伤骨科杂志，2004，4：386?388.〖1〗
　　
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