手术治疗踝关节骨折64 例疗效分析
【摘要】 目的 分析踝关节骨折要点。方法 回顾分析64 例踝关节骨折临床和手术资料，随访6～36个月。结果 优51 例，良9 例，可3 例，差1 例，优良率93.8％。结论 早期手术，注意恢复踝关节的解剖关系和下胫腓关节固定，选择坚强的内固定。
【关键词】 踝关节
踝关节骨折是人体最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折总数的3.92％［1］。自2002年5月至2004年5月，我科行手术治疗且资料完整者统计64 例，获得了较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共64 例，男44 例，女20 例；年龄19～70 岁，平均38 岁。根据Lange?Hanson分型，旋后?外旋型27 例，旋后?内收型12 例，旋前?外旋型16 例，旋前?外展型9 例，均为新鲜骨折。
1.2 手术时机 对开放骨折和软组织肿胀轻且无张力性水泡形成者均予急诊手术，而受伤时间长且又有水泡形成者暂予以石膏托制动于中立位并抬高，配合以药物治疗，待水泡消失(约7～14 d)后手术。
1.3 手术方法 按照外、后、内踝的内固定顺序，对外踝骨折用4～6孔钢板预弯后固定，内踝骨折行加压螺钉、张力带钢丝固定。如有下胫腓联合分离，则于踝关节上2 cm处用1枚长皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质固定，方向从腓骨后外侧向前20°～35°，拧入此钉时踝关节呈功能位。后踝可用松质骨螺钉前后方向加压固定，术后视稳定程度选择石膏固定2～4周。
2 治疗结果
本组病例随访时间6～36个月，术后对患者进行康复指导。根据苟氏提出的标准［2］，优：无痛功能正常或接近正常，X线显示骨折愈合，本组51 例；良：劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线显示骨折愈合，本组9 例；可：时感踝关节酸痛无力，背伸或跖屈受限在16°～30°，X线显示有轻度畸形，本组3 例；差：踝关节负重即疼，跖屈受限在30°以上，外观显示明显畸形，本组1 例。优良率为93.8％。
3 讨 论
3.1 踝关节手术的必要性 踝关节由于其结构和功能的特殊性，当踝关节骨折时要求整复达到解剖复位。简单的单踝、双踝骨折能闭合复位，但是随着肿胀消退、固定松动加之病人均为非住院治疗，外固定管理差，常不易维持解剖复位。即使能维持固定，由于外固定时间长，易造成关节肿胀疼痛等功能障碍。随着社会人们生活节奏加快，很多人难以接受长时间外固定。而三踝骨折，特别是有下胫腓联合损伤时，手法复位难以达到解剖复位，而手术内固定能够直视下解剖复位，同时重建关节稳定性，可使患者早期功能锻炼，防止关节功能障碍和骨折病的发生。
3.2 手术时机 由于踝部突出，软组织覆盖少，皮肤菲薄，筋膜内缺乏脂肪，皮下组织疏松，骨折早期(伤后6～8 h以内)肿胀是血肿形成所致，而不是水肿。在组织真正肿胀或张力性水泡形成前进行手术，容易操作，预后亦较理想。有些病例入院即有水泡形成者只能延期手术，延长了病程。且由于组织机化，为了显露和复位，需广泛剥离，增大了创伤。因此，踝部骨折应尽早手术，尤其对严重骨折脱位的病例，如果条件许可，最好急诊手术。本组58 例均在伤后6 h内手术，虽有12 例在术后有张力性水泡形成，但经处理切口均Ⅰ/甲愈合，功能恢复良好。
3.3 手术修复关节结构
3.3.1 内侧结构修复 虽然内踝和内侧结构对踝关节的稳定性作用远不如外踝及外侧韧带重要，损伤后所造成踝关节功能障碍也不如外侧严重，但当三角韧带断裂、嵌顿时则影响外踝复位，必须通过手术。内踝骨折固定最好用两枚螺钉固定，否则用克氏针张力带固定以控制旋转，内踝结构修复需放到最后。
3.3.2 外侧结构的修复 现已公认外踝对踝关节稳定与负重和维持距骨正常位置有重要作用，采用4～6孔钢板预弯10°～15°后固定能够起到恢复腓骨长度、控制旋转的作用，预弯固定后使腓骨下端的外翻角度得以保留，避免了踝穴变窄影响关节活动的弊病。如同时有下胫腓联合分离可导致踝穴增宽，腓骨向上或向外移位，使距骨在踝穴中不稳定，产生局部移位。Ramsey所做的关于胫骨和距骨接触面积的研究表明，距骨向外移位1 mm，可造成胫距接触面积减少42％；距骨向外移位2 mm，胫距接触面积减少65％，使关节软骨压力负荷增加，远期将出现创伤性关节炎［3］。术中发现，在内、外踝或腓骨固定后，撬拨已复位的下胫腓联合仍有较明显的开合活动［4］。因此我们强调短期内固定下胫腓联合使断裂韧带得到修复，固定应用长螺钉，但应注意把踝关节固定在功能位后才能拧紧螺钉，摄片使距骨与外踝间隙在2～3 mm，同时固定螺钉不穿透胫骨内侧皮质，使踝关节背伸时腓骨正常的活动不受影响。固定时间10周，防止了该螺钉在患者负重活动后，由于下胫腓关节的微动作用而产生的钉体断裂。
3.3.3 后踝修复 后踝起到增加胫距关节接触面积，降低单位面积上的压力作用，同时参与踝穴的构成。后踝骨折后，如骨片小于关节面的1/4，通常不会留有后遗症。如果大于1/4，则影响其负重面的25％～30％，必须解剖复位螺丝钉固定［5］。由于下胫腓后韧带的牵拉，手术用1枚螺钉固定不能阻止韧带牵拉所至的旋转，笔者认为最好用两枚螺丝钉固定。如果后踝骨块小，无法用两枚螺钉固定，为防止骨块劈裂，可用1枚螺钉固定，但必须固定牢固。
4 术后指导与功能康复
踝关节骨折内固定目的除了追求解剖复位外，坚强的内固定使早期功能锻炼成为可能，对肿胀不重者可不用石膏固定。术后3 d即可活动关节，如肿胀较重、骨折为粉碎型，则石膏托中立位固定2～4周，并抬高患肢。我们强调早期锻炼恢复关节的灵活性，不提倡过早负重，否则造成骨折重新移位，影响骨折愈合，导致医疗纠纷的发生。
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［1］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨［M］.北京：人民军医出版社，1995：717.〖1〗
［2］ 苟三怀.踝关节开放性骨折脱位内固定治疗［J］.中华骨科杂志，1993，13(4)：276?277.〖1〗
［3］ Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contct caused by lateral talar shift［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(3)：356.〖1〗
［4］ 张云贵.踝关节损伤中下胫腓联合的处理［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(1)：58?59.〖1〗
［5］ 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.北京：人民军医出版社，1995：720.
