非手术治疗骨折患者并发肺动脉栓塞死亡分析
1 临床资料
1.1 一般资料 病例1：男性，39 岁。诊断：右髋臼骨折，右髋关节脱位。入院后行手法复位、股骨髁上骨牵引术。住院第20天患者侧身去拿茶杯时，突感胸闷，数秒钟后意识丧失，继而呼吸、心跳停止，心肺复苏无效后死亡。
病例2：男性，28 岁。诊断：骨盆骨折，左胫腓骨骨折。入院后行左小腿石膏外固定。住院20 d后出院，出院10 d在家中猝死。
病例3：男性，29 岁。诊断：右耻骨下支骨折。采取非手术治疗9 d后出院，出院1周后在家中猝死。
1.2 病例特点 本组病例3 例，1 例住院过程中死亡，2 例出院后死亡。3 例患者的死因均经过尸体解剖证实为肺动脉栓塞。3 例病例均为外伤后骨盆骨折或合并下肢骨折，采取非手术治疗，病例1及病例2有肢体制动。病例1入院查血常规显示血小板计数为217×109/L，1周后复查显示血小板计数为543×109/L。3 例都曾经使用过止血药，病例1与病例3使用过氨甲苯酸加酚磺乙胺共3 d，病例2使用过氨甲苯酸、酚磺乙胺1 d，使用血凝酶3 d。3 例均没有明显的深静脉血栓(DVT)的典型临床表现，如肢体肿胀、疼痛，也无胸痛及呼吸困难的表现。没有高风险因素如血栓史、肥胖、下肢静脉曲张、糖尿病、慢性静脉炎及心血管疾病存在。
2 讨论
肺动脉栓塞缺乏特异的表现，所谓的“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征并不多见［1］。尤其是猝死型肺栓塞，患者病情凶险，根本无法组织有效的抢救。故我们认为，要预防PTE的发生，关键是要预防DVT的发生。对DVT的病人要做到早期预防、早期诊断、早期治疗。下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是DVT的三大主要表现，然而远端深静脉血栓形成的患者起病多隐匿，可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感。有资料表明［2］，约70％确诊为肺栓塞的患者，存在无症状的下肢深静脉血栓。
对骨盆及下肢骨折的患者，最有效的预防方法是增加患者活动，应鼓励患者早期下床活动。不能下床者，应鼓励并监督病人在床上行主动和被动功能锻炼。有高危因素的患者，应用药物预防。如无禁忌，可用低分子量肝素(5 000 U)皮下注射，每12 h 1次；有禁忌时，可静脉输低分子右旋糖酐500 mL，1次/d，并可口服阿司匹林或其他祛聚药物。
在做好主动预防的同时要加强被动预防，主要是指下腔静脉滤器的使用。下腔静脉滤器的出现在预防PTE上是一个划时代的和进步。有学者提出［3］，对具有高危或已经发生静脉血栓的复合外伤、恶性肿瘤、妊娠和高龄患者应常规置入腔静脉滤器，从而代替抗凝，因后者的合并症和危害远高于前者。
下肢深静脉血栓形成的原因。DVT的病理基础是血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态。患者因采取非手术治疗，医护人员均强调需长时间卧床休息，而长时间的制动及疼痛使肢体活动减少，肌肉泵的作用停止，造成下肢静脉回流缓慢，血流淤滞，易发生DVT。骨折患者受到的暴力较大，此类患者可能同时合并有静脉管壁的损伤，易发生DVT。对骨折患者过分强调使用止血药物，如酚磺乙胺能增强血小板聚集，氨甲苯酸可以减少纤溶酶原的活性。故过多地使用止血药物，会导致凝血功能亢进。
骨科大手术后发生DVT的报道较多。吕厚山等［4］报告，1997～1998年髋、膝关节置换术后DVT的发生率为47％。其他学者的报告中DVT的发生率亦近似。针对此，中华医学会骨分会已拟订了《预防骨科大手术术后深静脉血栓形成的专家建议》［5］。故对于骨科大手术病人，我们都会比较重视，按照建议中的预防措施，去积极预防DVT的发生。然而，对非手术治疗的骨折患者并发DVT及PTE的报道就比较少，且临床医生往往对其重视不够，对DVT和PTE带来的危害认识不足，仍按照传统的治疗方法要求其绝对卧床静养，使用止血药物止血等。我们认为，这就是本院非手术治疗的骨折患者因PTE发生3 例死亡，而同期骨折手术患者却未发生PTE死亡的原因。因此，对骨盆及下肢骨折的非手术患者，亦应重视DVT及PTE的发生。应注意观察DVT的早期症状，让病人尽早开始主动或被动功能锻炼，使用医疗弹力袜或间歇充气加压装置已利静脉回流，慎用止血药物，必要时使用抗凝药物预防等。
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［1］张中和，陆慰莹.推进肺血栓栓塞症诊断与治疗的规范化［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(12)：705.
［2］刘刚，韩一生，赵建宁.髋膝关节詈换术后的深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，2004，24(4)：237?239.
［3］江忠镐.实用血管外科与血管介入治疗学［M］.第1版.北京：人民军医出版社，2004：336.
［4］吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，1999，19(3)：155?160.
［5］马英.预防骨科大手术术后深静脉血栓形成的专家建议［J］.中华骨科杂志，2005，25(10)：636?640.
