超低位直肠癌切除经肛吻合术
作者单位：屈跃岩 周保军 鑑敬仁
【摘要】 目的：探讨超低位直肠癌根治性切除的保肛手术方法。方法：1998年1月至2005年12月，采用根治性手术距肛门3～4 cm的超低位直肠癌56例。在不影响根治的前提下，选择35例实施根治性切除保肛并经肛吻合手术，另21例实施了Miles手术。结果：保肛手术组：3年以上无瘤生存25例（71.4%）；控便情况：全部患者在术后半年内不满意；28例（80%）在术后6～12个月仍不满意，12个月以后基本满意；5例（14.3%）在术后6～12个月基本满意，12个月以后满意。Miles手术组：3年以上无瘤生存15例（71.4%）。 结论：对距肛门3～4 cm的部分超低位直肠癌患者，在不影响根治的前提下，能完成保肛超低位切除经肛吻合手术；虽控便能力减低，但在生活质量和心理状态等方面与Miles手术相比仍体现出显著的优越性。两种手术方法对患者的预后影响无差异。
目前直肠癌手术的目标已从单一的追求根治到既要根治，又要提高生活质量，对手术的要求越来越高。已有很多资料显示保肛手术的疗效丝毫不比腹会阴切除术差。尽管如此，并非所有的直肠癌手术都能达到上述目标。1998年1月至2005年12月我院肛肠科根治性手术治疗距肛缘3～4 cm的超低位直肠癌患者56例，其中35 例实施了超低位切除、经肛吻合术，术后随访结果显示疗效优良。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组56例术前均行直肠指诊、肛门镜检查、影象学检查及病变组织活检。接受超低位切除保肛手术的35例（保肛手术组），男14例，女21例，年龄46～78岁，平均59.8岁；接受Miles手术的21例（Miles手术组），男18例，女3例，年龄36～76岁，平均56.5岁。两组患者均无远处转移。
1.2 术前临床病理资料：保肛手术组:肿块最大直径：4.1～5.0 cm 2例，3.1～4.0 cm 18例，2.1～3.0 cm 15例。组织学分类:高分化腺癌19例，中分化腺癌15例，低分化腺癌1例。Miles手术组：肿块最大直径：5.5 cm 1例，4.1～5.0 cm 13例，3.1～4.0 cm 4例，2.1～3.0 cm 3例。组织学分类:高分化腺癌11例，中分化腺癌8例，低分化腺癌2例。
1.3 手术方法:保肛手术组：腹部操作:采用全直肠系膜切除(TME)技术游离直肠及其系膜达盆底，切断肛提肌，显露直肠肌管，再于直肠前切断耻骨直肠肌，继续向肛侧锐性分离约1 cm，即达内括约肌水平，在此水平切断肛管，切除游离下来的直肠及其系膜、部分乙状结肠及其系膜。口侧乙状结肠残端缝两根牵引线备用.会阴部操作:放置肛门自动拉钩，充分扩张肛门，在腹部手术者的引导下，经肛门向下牵拉口侧结肠断端的牵引线，避免肠管扭曲，使口侧结肠断端与白线处肛管断端靠在一起，首先在肛门3、6、9、12点处各缝合一针，留置线尾作牵引，去除肛门拉钩，在上述4条缝线的牵引下完成口侧结肠与肛管的吻合。吻合的缝线贯穿肛管皮肤、外括约肌及口侧结肠断端全层。Miles手术组：腹部操作采用全直肠系膜切除(TME)技术游离直肠及其系膜达盆底，切断乙状结肠,行腹壁结肠造口.会阴部操作与传统Miles手术相同。
2 结 果
2.1 术后病检查:保肛组肛管切缘距肿瘤下缘为1.8～2.8 cm，平均2.1 cm；远近切缘均未查见癌组织，临床病理分期（1978杭州）： A2期13例，B期16例，C1期6例。Miles手术组临床病理分期：A2期8例，B期10例，C1期3例。
2.2 术后并发症:两组均无围手术期死亡。保肛组吻合口瘘4例(11.4%)，经保守治疗治愈；吻合口狭窄1例(2.9%)，经肛门扩张好转；腹部切口裂开2例(5.7%)，二次行全层缝合后愈合；腹部切口感染4例（11.4%），换药自行愈合。Miles手术组腹部切口裂开3例(14.3%)，二次行全层缝合后愈合；切口疝1例（4.8%），未处理；腹部切口感染6例（28.6%），换药自行愈合；会阴切口裂开1例（4.8%），换药自行愈合；造瘘口狭窄2例（9.5%），经扩张后好转。
2.3 随访:有淋巴结转移者行辅助化疗6个周期;术后每3个月通知患者来复查1次，作肛诊、造瘘口指诊、胸透、肝脾B超检查，记录控便情况：满意：对固体、液体粪便和气体均能很好控制，每日排便次数不超过3次;基本满意：对固体粪便控制良好、偶尔对液体粪便不能控制，每日排便次数不超过6次;不满意：肛门失禁。保肛手术组35例全部获随访，1年以上生存33例（94.3%）、3年以上无瘤生存25例（71.4%）,5例分别于术后11个月、13个月、18个月、30个月、33个月因肿瘤复发及转移死亡；3例分别于术后9个月、28个月、29个月死于脑梗塞及心肌梗塞。控便情况：本组全部患者在术后半年内不满意；28例（80%）在术后6～12个月仍不满意，12个月以后基本满意；5例（17.1%）在术后6～12个月基本满意，12个月以后满意。Miles手术组20例获随访，20例获随访，1年以上生存20例（95.2%）、3年以上无瘤生存15例（71.4%），3例分别于术后22个月、24个月、30个月因肿瘤复发及转移死亡。
3 讨 论
3.1 超低位直肠癌保肛手术适应证选择：肿瘤下缘距肛缘3～4 cm的部分超低位直肠癌在不影响根治前提下积极实施保肛手术是可行的 ，要结合病理类型、浸润深度、淋巴结转移情况、患者肥胖程度、肌肉强度、盆腔宽窄及手术者技术水平、吻合手法等情况综合考虑选择病例。肛门指诊、直肠镜检查、盆腔CT、病理活检有助于正确判断直肠浸润进展情况和生物学特性。肿瘤下缘距肛缘3～4 cm的超低位直肠癌，患者非肥胖体型，无骨盆畸形，癌块活动度良好，无肛管直肠外盆腔软组织浸润的影象学表现，有关检查显示无远处转移，癌块浸润环周度≤1/2周，病理活检为高中分化腺癌，可初步作为保肛手术适应证。最终决定是否行保肛手术需手术中由手术者作出。
3.2 保肛手术的可行性：保肛手术应以不影响根治性切除为前提，故要遵循:(1)TME，（2)周切缘和上下切缘无癌组织残留。TME可使直肠周围盆腔软组织达到尽量低的清除范围，从而尽可能的降低局部复发几率。对于距肛缘3～4 cm的超低位直肠癌，在盆腔游离到直肠下端时要切断其周围的肛提肌，然后继续向下游离肛管至内括约肌下缘，肛侧切缘应在接近内外括约肌间沟（白线）水平。在游离过程中如疑为外括约肌受累则应采用Miles手术。本组35例患者肛侧切缘经病理证实均无癌组织残留。该手术切除后无法采用吻合器吻合，也难以经腹部切口完成手工吻合，残端紧靠外括约肌，没有足够长度向肛门外翻，更无法在肛门外完成吻合，只有先用拉钩扩开肛门显露残端，在肛门3、6、9、12点处各缝合一针，留置线尾作牵引，再去除肛门拉钩，在上述4条缝线的牵引下经肛门完成口侧结肠与肛管的手工吻合，且容易操作。
超低位直肠癌切除结肠肛管吻合后，直肠储便功能几乎完全丧失，几乎约所有患者在手术后初期会呈现肛门失禁表现，在半年后多数患者仍有便频、便急、便不尽感、排便不等所谓的"前切除后综合征"，虽然随时间推移上述表现会有所好转，但多数患者在一年后夜间仍有少许粪便溢出和液体粪便偶尔失禁。这是由于本组患者手术中不仅切除了司管直肠充盈感觉的直肠下端和肛管上端，也切除了直肠下端周围的部分提肛肌（包括耻骨直肠肌），且未作结肠储袋术，故远期控便质量影响相对明显。尽管如此，超低位切除经肛吻合术与Miles手术相比患者在生活质量和心理状态等方面都体现出显著的优越性。
3.3 超低位直肠癌保肛手术根治性效果：我们的两组患者均按TME的要求行根治性切除术，TME是提高手术疗效、降低局部复发的重要因素。从解剖学上讲，属于腹膜间位、腹膜外位器官的直肠是没有系膜的，那么，直肠系膜究竟指的是什么呢？实际上是指由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织。而直肠系膜全切除的手术要求是在直视下、在骶前间隙中进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损，以防癌细胞播散、种植和残留。有[1]指出即使直肠系膜内无淋巴结转移，亦常隐藏着癌细胞巢。采用钝性分离，不但直肠系膜切除不全，而且易引起癌细胞的播散和残留，从而导致直肠癌根治术后局部高复发率。对于超低位直肠癌行保肛手术的病例，我们除了按TME的要求行根治性切除外，还包括了直肠下端周围的部分提肛肌。同样，作为直肠癌根治性切除的Miles手术，也都按照了TME的操作原则来进行。众所周知，直肠癌根治性切除的范围包括癌肿和两端有足够长度的肠段，对于超低位直肠癌其肛侧切除长度要达到足够，唯一的方法就是尽量向肛侧游离直肠下端和肛管。1992年Heald等[2]报道了一组152例直肠癌按TME的要求施行的保肛根治性切除术，结果显示42例肿瘤肛侧切端≤1 cm的患者中，术后无复发；另110例肛侧切端＞1 cm的患者中，术后4例复发（3.6％），全组局部复发率为2.6％，创造出大组病例复发率最低的记录。说明肿瘤肛侧切端≥1 cm是符合根治手术要求的。本资料显示超低位直肠癌施行超低位切除保肛并经肛吻合手术对预后无显著影响。
【文献】
1Havenga K，de Ruiter MC ，Enker ME，et al.Anatomical basis of autonomic never?preservingtotal mesorectal excision for rectal cancer .Br J Sueg，1996，83：384?388.
2Heald RJ，Karanjia ND. Results of radical surgery for rectai cancer. Word J Surg，1992，16：848?857.
