高温水灌肠治疗低张性结肠填塞症的临床观察

                  作者：屈景辉 龚文敬 杨向东 

【摘要】  目的：探讨高温水灌肠对低张性结肠填塞症的效果。方法：选择1991年以来收治的大于80岁的老年习惯性便秘患者和行肛门病手术后发生结肠填塞症的205名患者，采用高温水（以手指能耐受为度，47℃）1000～5000 mL灌肠，至排出物清亮为止，根据结肠镜检所见肠道清洁度和患者症状消失程度评价高温水灌肠对结肠填塞症的治疗作用。结果：高温水灌肠使结肠填塞症患者肠道内积粪顺利排出，症状消失。结论：高温水灌肠对低张性结肠填塞症的治疗作用确切可靠。

【关键词】  高温水 灌肠 结肠填塞症 低张性

    结肠填塞症是指粪便长期排出不净，积存于肠内，即可在直肠或结肠远端形成坚实的粪便团块，而不能经由舒张的直肠乙状结肠段，通过相对狭小的肛管排出。本病常见于儿童(有潜在巨结肠病未被发现或有便秘)、年老体弱、食物过于粗糙或静坐少动之人，亦多见于患有疼痛性肛门疾患(如痔、肛裂和肛隐窝炎等)或肛肠手术后的病人[1]。患者常常数天甚至十几天不解大便，自感腹胀腹痛，肛门急迫下坠，便意频繁而不能解出，给患带来了极大痛苦。我院采用高温水灌肠治疗低张性结肠填塞症，取得了较好疗效，现介绍如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料:选择1991年以来我院收治的大于80岁老年人发生低张性结肠填塞症者和行肛门病手术后并发低张性结肠填塞症者共205名，其中大于80岁老年人35人（男19人，女16人，老年性习惯性便秘患者18人，合并肺心病者8人，合并高血压者3人，合并冠心病者2人，合并糖尿病者4人）。肛肠病术后170人，其中：Ⅱ度以上内痔术后105人（男64人，女42人），肛裂术后9人（男6人，女3人），肛瘘术后35人（男25人，女10人），肛周脓肿术后21人（男14人，女7人）。

    1.2  方法:将水加热至手指能耐受为度（一般为47℃），患者取左侧卧位，将肛管充分润滑后轻轻插入患者肛门12～15 cm，进行低压缓慢灌肠，至患者自觉不能耐受欲排便为止，徐缓拔出肛管，嘱患者站立位夹闭肛门，尽可能保留灌肠液至不能忍受时解便。如此反复，至解出物清亮为止，记录灌肠总用水量。

    1.3  疗效标准 :根据乙状结肠镜检所见和患者症状缓解程度评价疗效：（1）显效：镜检视野清晰，肠道清洁，无粪渣。患者腹胀腹痛，肛门急迫下坠等症状消失；（2）有效：镜检时仅有少许粪渣，患者症状消失；（3）无效：肠道粪渣较多，患者症状缓解不明显。

    1.4  结果:本组显效180例，灌肠用水量1000至3000 mL不等；有效25例，灌肠用水量1000～5000 mL不等，总有效率100％。

    2  讨  论

    结肠填塞症多见于老年习惯性便秘患者及肛门病术后患者，伴见肛门松弛，括约肌张力下降，收缩无力。指检可在直肠内扪及大量黏滞粪团聚合，直肠壶腹极度扩张，肠壁光滑无包块，退出指套无脓血。患者常常数天甚至十几天不解大便，自感腹胀腹痛，头通，食欲欠佳，体重减轻及自觉一般情况较差等，肛门急迫下坠，便意频繁而不能解出。如结肠粪团压迫输尿管，亦可引起小便不畅，由于粪块上方为液态样粪便，可使原巳膨胀的结肠更加扩张，有可能绕过嵌塞的坚硬粪块下达远端而排出肛门外(中医称为热结旁流)，使堵塞不致为完全性肠梗阻，给患带来了极大痛苦。低张性结肠填塞症究其原因，均与直肠的顺应性增高有关。老年习惯性便秘患者不同程度的都有结肠传输功能的减弱，导致粪便传输缓慢无力，盆底肌松弛，直肠顺应性增高，直肠壁内感觉受体减少，老年人神经传导减慢，都使得无法形成有效的排便反射，以及不同程度的如直肠黏膜内脱等出口梗阻的存在，从而导致结肠填塞。因此一般老年人的结肠填塞症比较顽固。对于肛肠疾病手术患者来说，结肠填塞症多在术后3周内易出现， 因为：（1）术后早期麻醉药物的影响尚未完全消失；（2）术后早期局部炎症刺激，患者因疼痛惧怕排便。（3）术中对部分肛周神经、肌肉的牵拉和损伤。实验表明：当神经干轻微拉长时，兴奋传导性不变；若进一步拉长时，传导速度即减小.而且拉得愈长，速度减小也愈多[2]。从而导致直肠的顺应性增高，反射弧不完整，犹如处于休眠或半休眠状态，当粪便到达直肠时，不能有效地感知，作出有效的排便反射，或者患者因恐惧排便而有意识的精神抑制及神经的调节，使肛门直肠部肌肉重新协调，促使直肠内充胀感逐渐减溺和消退而中止排便过程，导致大便停留过久，水分吸收，形成坚硬的粪团而更加难以排出。粪便的的填塞和压迫使结直肠处于持续扩张状态，局部神经、肌肉处于相对缺血状态，更加抑制了排便功能的恢复，形成了恶性循环。患者表现出肛门坠胀甚至腰背部胀痛，便意频数，一日数次甚则数十次临厕，但泻利清稀或根本无法排便。许多临床医生对此缺乏必要的认识，不作仔细检查，而误以腹泻给予抗生素消炎甚至易蒙停等止泻药治之，或是杯水车薪，或是火上加油，屡见不鲜。结肠填塞症若处理不当可并发尿路梗阻、自发性结肠穿孔和粪性溃疡，也可诱发疝、巨结肠、屡发性肠扭转、直肠脱垂、难产和肠梗阻。目前临床处理上用单一温盐水灌肠一时难以奏效，常须配合手指挖粪，以及乙状结肠镜破粪冲洗[1]。我们用单一高温水灌肠治疗低张性结肠填塞症取得了很好疗效。对于肛肠手术后患者灌肠1～2次均可痊愈，而对于老年习惯性便秘患者一般较顽固些，需反复多次灌肠方可奏效。

    高温水灌肠治疗低张性结肠填塞症的机理是迅速复苏结直肠的生理功能，主要表现为：（1）高温水灌肠并不是一个简单的机械作用。温度是影响神经快慢的一个最重要的物理因素，仿佛化学反应的催化剂，温度较高可增加Na+的电导，从而加快去极化进程。有研究表明，在（29～38）℃之间，温度每上升10℃传导速度约增加5％，几乎呈线性关系。并且大量的高温水迅速进入直肠，导致直肠内压力迅速增加，直肠内压作用于直肠壁内或周围肛提肌群内的感受器，刺激处于休眠或者半休眠状态的直肠复苏，恢复直肠对粪便的感知功能，从而使排便感加强.同时引起肠腔黏膜神经冲动，通过黏膜下神经丛、肌间神经丛、引起近端肠管收缩，远端肠管舒张，恢复结直肠的蠕动功能。（2）内脏温度较表皮的温度高，所以能耐受较皮肤高的温度，因此50℃的高温水灌肠并不会损伤肠黏膜，它可以改善肠道血液循环，促进炎症的消散及局限，降低痛觉神经的兴奋性[3]，有研究表明[4]，坐浴于40℃温水中时，肛管静息压可显著下降；而5℃和23℃则对静息压力无影响。故温热对缓解与内括约肌痉挛有关的疼痛有益。因此高温水灌肠可显著减少患者对排便的恐惧感。   （3）高温水的稀释作用，将干硬黏滞的大便稀释分散，并随水一起排出。（4）高温水灌肠通过刺激肠壁腺体使肠壁细胞分泌增加，润滑和软化大便，有利于粪便排出。

【】
  1 李雨农.中华肛肠病学.重庆:技术文献出版社重庆分社,1984.604.

2 张东铭,王玉成.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科学技术出版社,2000.

3 张 勇.影响保留灌肠治疗效果因素的探讨.肛肠病杂志,2001,21(7):24.

4 李实忠.结肠直肠肛管动力学改变及其临床意义.大肠肛门病外科杂志,2002,8(2):123.