肛门病术后镇痛国内研究进展
【关键词】 肛门 镇痛
术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理及心理反应, 几乎可见于所有的术后患者。长期以来肛门病手术后持续而剧烈的疼痛严重影响患者术后康复和生活质量，制约了手术肛门疾病的推广。为了有效的治疗肛门病术后疼痛，许多专家学者对肛门病术后镇痛进行了卓有成效的研究，在传统镇痛方法得到不断改进和提高的同时，一些镇痛新概念、新方法、新药物也在肛肠科临床得到不断地深入研究和推广应用,并取得了良好的临床疗效。现综述如下。
1 药物镇痛
通过口服镇痛药物治疗肛门病术后疼痛是临床上最原始、最简单的治疗方法，目前也依然是最常用的方法，适用于术后轻中度疼痛。镇痛药物可单独使用也可和其他的镇痛药物联合使用，以提高疗效、降低副反应的发生。因药物口服后需达到理想镇痛的血药浓度时间慢，且易受胃肠功能的影响，给药途径也采用了多种方式，可经舌下、鼻腔内、直肠腔内、置入透皮贴给药以及经皮下、肌肉、静脉注射，另外还可以通过椎管内给药。
常用的镇痛药物分阿片类和非阿片类。阿片类药物自从被发现以来,一直是术后镇痛的传统药物。镇痛作用来自于对交感神经纤维和传入神经末梢的伤害，镇痛作用较强。常用药物有吗啡、强痛定、哌替啶、可待因、曲马多、芬太尼等，该类药物能及时镇痛,但个体化差异较大，镇痛效果不一，经排便及换药等刺激后会再次引起或加重疼痛，同时因其抑制呼吸、成瘾等严重不良反应,使其在临床应用中受限。非阿片类镇痛药物主要是非甾体类抗炎药如双氯芬酸钠控释片、消炎痛、布洛芬、喜疗妥等，以及镇痛辅助用药。对术后镇痛作用相对较弱，临床上被手术医生和患者的认可度较低，常与阿片类药物联合使用。
2 局部注射长效止痛剂镇痛
局麻药能阻断伤害性感受到达中枢神经系统,从而防止中枢致敏,同时具有抗炎作用,能减轻初始阶段致敏。用亚甲蓝加局麻药术后局部注射是目前最常用的肛门病术后镇痛方法之一。由于亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力,可腐蚀神经纤维的髓质并发生可逆性的损坏,使局部感觉迟钝、括约肌松弛、痛觉减轻或消失,从而达到持续镇痛的目的,可持续2周左右。但用药前期2～4 h有灼痛反应,临床常用亚甲蓝与布比卡因配合使用。常见并发症有暂时性肛门失禁、局部水肿及排便意识障碍等。降低亚甲兰使用的浓度和剂量是减少和消除并发症的有效手段。低浓度小剂量使用能明显减轻病人手术后疼痛程度和持续时间,而且术后不良反应较少,对伤口的愈合无显著影响[1]。张有功等对比观察10 mL 0.1%和0.2%的亚甲兰注射液用于肛肠病术后局部注射，发现前者镇痛效果明显好于后者，推荐一次使用0.1%液10mL左右为佳[2]。梁德森等利用复方亚甲蓝术后注射肛周皮下用于混合痔术后镇痛，取得比使用硬膜外镇痛泵更好的疗效[3] 。
生物碱制剂近年来在肛门病术后镇痛领域也得到了较为普遍的运用，目前临床最常用的是氢溴酸高乌甲素注射液,该药为非麻醉性镇痛药,具有较强的镇痛作用,与哌替啶相比起效较慢而维持时间较长。此外,尚有解热及消肿的作用,无成瘾性,适用于中度以上的疼痛。但少数患者可出现荨麻疹、心慌、胸闷、头晕等不适症状[4]。
利用复方薄荷脑注射液局部注射解决肛门病术后疼痛近年报道较多,其化学成分是薄荷环醇化合物，属长效局麻制剂。该药能使末梢神经传递受阻,肛周皮肤发生麻木、感觉迟钝,括约肌松弛,从而达到迅速镇痛和长效镇痛的效果，镇痛时间可长达48～240 h。但临床上发现复方薄荷脑注射后切口水肿有所增加[5]。
近年来也有一些利用祖师麻、甘油、泯痛尔、罂粟碱、曲马多、强痛定等加局麻药联合局部注射及长效普鲁卡因局部注射治疗术后疼痛的报道。但临床使用并不十分广泛，相关报道及对比观察病例较少，其疗效、优缺点及副作用等情况还有待于进一步研究。
3 自控镇痛
自控镇痛系指运用程序化微泵技术让患者手术后在体验疼痛时自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。该技术能根据个体化的要求维持最低有效镇痛浓度,有利于患者在不同时刻及程度疼痛强度下及时并迅速进行镇痛。患者可根据疼痛程度来维持镇痛药的血药浓度,自己间断少量给药,从而可以避免血药浓度与止痛程度的周期性变化,以较少量的镇痛药取得较好的止痛效果。给药途径多为硬膜外及静脉，也有少量经皮下给药的报道。临床上为使镇痛起效快、镇痛效果好、维持时间持久及减少毒副作用,多选用几种药物联合使用。一般是将阿片类药物联合局麻药使用,同时配伍少量镇静、抑制毒麻药品副作用药物。自控镇痛作为一种相对成熟的镇痛方法,在国内肛门病术后镇痛方面已较为普遍的开展，但在给药途径、药物配比及使用方法等方面有所差异。李红梅应用自控镇痛泵对250例肛门病术后进行镇痛，并进行对比观察疗效显著[6]。张红光等通过使用自控镇痛和肌注哌替啶对比观察64例痔瘘手术后患者的镇痛状况，发现使用自控镇痛的镇痛效果明显好于肌注哌替啶[7]。
临床上自控镇痛也有一些不良反应的发生,主要有置管所致血管及硬膜外腔感染和血肿以及所用药物的毒副作用。由于自控镇痛稳定可靠的止痛效果、使用方便而受到手术医师和患者的欢迎,但由于其相对昂贵的价格、对接受治疗患者的文化素质要求以及少量不良反应的发生,限制了此方法的推广。
4 超前镇痛
超前镇痛是指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛的目的。超前镇痛的作用机理是手术前较手术后使用镇痛药产生更有效的术后镇痛作用以及手术使用镇痛药能减轻继发阶段的疼痛。李东冰等给行痔结扎患者术前30 min口服曲马多50 mg,同时设对照组术前不用药,结果治疗组有良好的镇痛效果,其镇痛强度、术后持续时间均显著优于对照组[8]。超前镇痛方法在临床应用以来,少有不良反应报道,但临床疗效尚有争议。其作用机制以及给药方法、时间、剂量等方面还有待进一步研究。
5 平衡镇痛
平衡镇痛又称多模式互补镇痛,是利用不同种止痛药物及方法协同作用以达到充分镇痛的效果,同时用药剂量减低而副反应减少的一种镇痛方法。在超前镇痛基础上起来的,其临床应用可选择术前、术中或术后使用等不同方法。因阿片类药物与局麻药之间有协同作用,当两药合用时,可减少药物用量并降低不良反应的发生，故临床多联合使用阿片类药物和局麻药。平衡镇痛法由于有良好的镇痛效果和较低的副反应,近年来在国内肛肠科临床上的应用也日益广泛,为肛门病术后镇痛治疗提供了一条较为安全有效的途径。胡捷等应用平衡镇痛方法防治肛肠病术后疼痛患者80例,并设40例空白对照组对比观察，按疼痛问卷法评定疼痛分级,同时观察手术后因疼痛而索要镇痛剂情况。结果治疗组镇痛效果明显优于对照组,索要镇痛药也明显减少[9]。
6 超前平衡镇痛
超前平衡镇痛是综合超前镇痛和平衡镇痛的理论方法，让药物充分发挥超前及平衡镇痛效应而产生良好镇痛疗效的镇痛方法。江苏省中肛肠科谷云飞教授设计出术前应用阿片类药与非甾体抗炎药组合(可待因+双氯酚酸钠)、术中使用阿片类药与局麻药组合(曲马多+利多卡因)、术后使用阿片类药与长效镇痛药组合(曲马多+亚甲蓝+布比卡因)的超前平衡镇痛法,防治肛门病术后疼痛,通过超前镇痛效应、平衡镇痛效应,充分发挥了药物间正性协同作用,达到了理想止痛的效果，同时用药剂量减低副反应减少，取得了良好的效果，且未增加不良反应的发生[10]。
7 中药镇痛
中医药在镇痛方面积累了宝贵的临床经验，祖国医学认为：疼痛是机体局部气血凝滞,阻塞不通而痛,主要病因是气滞、血淤、湿热。故其治法为理气活血化淤,常用中药有延胡索、乳香、没药、桃仁、红花、赤芍、大黄等,并随症加减。根据给药途径不同制成的剂型有汤剂、熏洗剂、软膏剂、散剂、气雾剂、栓剂及透皮贴剂等，临床以制作成软膏剂局部外用最为常用。湿润烧伤膏（MEBO）及麝香痔疮膏外用肛门术后疼痛临床上已有比较广泛的应用。部分学者利用自制软膏剂治疗肛门病术后疼痛也取得了良好的疗效[11、12]。泡沫气雾剂是近年来临床上研究中药外用镇痛的新剂型，临床使用方便，通过良好的渗透性而取得理想的镇痛效果，具有良好的研究前景[13] 。
8 针刺镇痛
针刺镇痛即使用针刺穴位的方法防治疼痛。针灸能疏通经络气血,再配以补泻手法,临床可起到独到的镇痛作用。常采用远近配穴法, 长强穴为肛门病局部首选要穴,配以远道取穴神门、三阴交、太冲、阳陵泉等,取特定穴双侧束骨穴及皮内针也能治疗肛肠病术后疼痛。经对照实验,针刺的术后镇痛同药物术后镇痛疗效相似[14]。李宁等利用针刺治疗肛瘘术后疼痛40例，取得比口服曲马多更好的镇痛疗效[15]。
9 其他非传统镇痛
9.1 穴位贴压镇痛:“荣昌肛泰”神阙穴贴敷用于肛门病术后，临床上具有良好的镇痛作用[16]。陈学玲利用耳穴贴压法预防肛肠术后疼痛908例，疗效显著[17]。
9.2 穴位注射镇痛:长强穴和会阴穴注射一定量的麻醉及镇痛药对肛门病术后有长效镇痛作用，已被临床广泛认可。也有一些学者利用远处取穴封闭治疗肛门病术后疼痛。刘淑霞等用维生素K3足三里穴注射治疗肛肠病术后疼痛有效率达98%[18]。
9.3 局部理疗镇痛:肛门局部理疗作为肛门病术后镇痛的辅助治疗手段近年来在国内肛肠科临床上也得到了比较广泛的推广应用，并取得了较为理想的疗效。常用有微波、红外线及远红外线等，通过热及磁效应活血化淤、疏通经络而达到局部镇痛作用。
9.4 药物透皮镇痛:利用芬太尼透皮贴剂皮肤敷贴治疗肛门病术后疼痛具有理想的疗效，因皮肤吸收的持续缓慢提倡提前给药。李继华等把芬太尼透皮贴剂与口服散利痛片剂治疗痔术后疼痛的疗效进行比较观察，发现芬太尼透皮贴剂的镇痛效果明显优于散利痛片剂[19]。
9.5 自我心理镇痛:由于疼痛本身就是一种心理感受，自我心理止痛法也逐步得到学术届的认可，近年来也在部分医院的肛肠科术后镇痛中得以配合使用，但疗效国内尚少有报道。具体方法有呼吸止痛法、自我暗示法、松弛止痛法、转移止痛法、刺激对称皮肤法等。
随着医学模式的转变,整体观念已逐步渗透到术后疼痛的治疗工作中。部分患者主动接受以往陌生的非传统镇痛措施。该类止痛方法对机体无损伤性,副反应少，更倾向于机体、思维、精神三者的统一,适应患者的整体需要,但需要护理的良好而充分的配合。随着医学模式的进一步，该类镇痛方式在肛门病术后疼痛的治疗和护理领域有着广泛的发展前景。
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9胡 捷，朱红军.平衡镇痛对痔术后疼痛时程及并发症影响的临床观察.中国肛肠病杂志，2003，23（11）：19.
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18刘淑霞，王金环.维生素K3足三里穴注射治疗肛肠病术后疼痛.中国民间疗法，1998，2：25.
19李继华，宋 蕾.芬太尼透皮贴剂与口服散利痛片剂治疗痔疮术后疼痛疗效比较.中国康复理论与实践，2004，10（10）：516.
