位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便

                作者：杨向东 陈诗伟 颜景颖 龚文敬 曹暂剑 张琦 巫加 安辉

【摘要】  目的：观察和评价低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性造口技术的临床疗效。方法：将低位直肠癌腹会阴联合切除术左下腹造口的325例分为两组，试验组185例采用左下腹经腹膜外隧道、肛直角重建可控性造口术，对照组124例采用左下腹直接经腹膜造口术。观察两组病例切口愈合时间、住院时间、首次排便时间；术后1周、1个月、3个月造口排便情况；排便前是否有便意；自主控制排便的能力；与造口有关的并发症发生率等。结果：两组切口愈合时间及住院时间、术后首次排便时间及术后一周排便情况比较无统计学意义（P>0.05），试验组术后1个月和3个月排便情况明显优于对照组，两者比较存在统计学意义（P<0.05）。试验组造口感觉指标及自主控制排便能力优于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05），试验组与造口有关的并发症发生率低于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05）。结论：低位直肠癌腹会阴联合切除术后左下腹排便可控制性造口技术较传统直接经腹膜造口术有更好的控便排便功能，同时降低了术后并发症的发生率，提高了患者的生活质量。

【关键词】  直肠癌；造口；对比

    Miles术后大部分造口者在排便前无特殊信号，容易造成粪便污染，给患者术后的生活带来无尽的烦恼。为此我们设计左下腹经腹膜外隧道、肛直角重建可控制性造口技术，与左下腹直接经腹膜造口术的病例进行比较，对其临床疗效进行观察和评价。

    1  临床资料

    1.1  一般资料：本组病例均来自1996年1月至2006年12月间在成都肛肠专科住院的行低位直肠癌根治性手术患者共309例，直肠癌位于腹膜返折以下、肿块下缘距齿状线5 cm以内，均无心、肺、肝、肾等功能严重障碍，无其它手术禁忌证，能良好耐受手术。分为试验组185例、对照组124例，两组患者性别、年龄、病理分期及分化程度构成经统计学处理，两组间比较无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。 表1  两组性别、年龄构成表2  两组肿瘤分化程度分布表3  两组病理分期（*修改Dukes分期法）构成 *修改Dukes分期法：A期为病变限于黏膜；B期为病变进入黏膜肌层或侵犯肠壁全层，无淋巴结转移；C期为病变限于肠壁内或侵犯肠壁全层，有淋巴结转移；D期有远处转移或侵犯邻近脏器。)

    1.2  方法：两组手术前准备均相同。造口的位置根据患者的体型、职业和生活习惯等与患者共同确定,常选择左髂前上棘至脐连线中点上方与腹直肌鞘的外侧缘交点。腹部和会阴切除方式基本相同。

    试验组：肿瘤游离、切除后，于左下腹预定造口处做一直径3 cm的皮肤圆形切口，切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，在乙状结肠与降结肠交界处切开腹膜，经腹膜外隧道通过腹直肌将近端肠管拖出。检查造口肠段血运良好，无牵拉过紧及扭转，将肠管拉出皮肤平面约3 cm，把肠脂垂、系膜与腹外斜肌腱膜缝合固定。外翻造口肠段，将断端全层间断缝合于皮肤切缘，造瘘口略高于皮肤。在距离结肠断端近侧适当位置将结肠浆肌层缝合于盆腔入口平面骶前筋膜组织处,从而让造瘘结肠在进入腹膜隧道前形成一定角度,重建肛直角。

    对照组：肿瘤游离、切除后， 在左下腹预定造口处作一直径3 cm的皮肤圆形切口，并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，打开腹膜，将乙状结肠近断端直接拉出造口。

    两组创面充分止血后，用生理盐水充分冲洗盆腔及切口处，间断缝合盆底腹膜。在骶前置橡皮引流管，另行戳洞引出，逐层关闭腹壁及会阴切口[1]。

    1.3  观察和评价指标：复习未发现对造口功能评价的共同标准，故直肠癌术后对原位肛门功能的评价方法及会阴原位再造肛门术后对肛门功能的评价方法，自拟相关评价指标如下[2～4]。

    1.3.1  造口控便功能：从平均每日排便次数、失禁综合评分两大方面进行评价。见表4。表4  失禁综合评分表注：*最高得分为12分

    1.3.2  造口感觉功能：从排便前造口有无便意、是否可以区别排气排便进行评价、是否可以感知排便全过程三个方面进行评价。

    1.3.3  造口满意程度自我评估：0分，非常不满意；1分，不满意；2分，一般；3分，满意；4分，非常满意。

    1.3.4  与造口有关的并发症比较：包括造口缺血坏死、造口狭窄、造口回缩、周围皮肤炎、造口出血、造口脱垂、造口旁疝、造口水肿八大类常见造口并发症。

    1.3.5  直肠癌疗效判定标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病症诊断疗效标准》制定。治愈：症状消失，肿块消失或完全切除，伤口愈合；好转：症状减轻，肿块缩小，或未能完全切除；未愈：症状及体征均无变化。

    1.3.6  安全性评价标准：1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需作任何处理，可自行消失；3级：有安全问题，经处理消失；4级：因不良反应中止试验。

    1.4  统计方法：采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量指数以均数和标准差表示，符合正态分布者用t检验，不符合正态分布者用Wilcoxon秩和检验。分类计数的比较用χ2检验或Fisher精确概率法检验；两组等级计数指标的比较用Wilcoxon秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P<0.05为差异有统计学意义。

    1.5  结果:见表5、6、7、8。 表5  两组术后切口愈合时间、住院时间及首次排便时间比较从表5可以看出两组患者在切口愈合时间、住院时间和首次排便时间方面没有显著性差异(P>0.05)。

    从表6可以看出术后1周两组造口控便功能没有显著性差异，控便功能较差。随着时间的延长，两组患者的造口控便功能均有不同程度的改善，且试验组明显优于对照组，两者差异有统计学意义。说明机体对解剖结构的改变需要一段调整适应时间，随着代偿功能发挥作用和新的排便反射建立，患者的控便功能逐渐好转。由于试验组经腹膜外隧道造口、肛直角重建术更符合正常人体解剖生理结构，故控便功能优于对照组，本组大多数患者可养成定时排便习惯，脱离肛袋，仅局部使用纸巾覆盖即可。根据临床资料，造口的控便能力还与患者的年龄有关，年轻患者的控便能力优于年老患者，考虑与腹壁肌肉、机体适应性及结肠的顺应性等有关，尚需进一步研究。表6  两组术后1周、1个月、3个月造口控便功能比较（采用秩和检验）

    控便功能术后1周术后1个月术后3个月试验组对照组P试验组对照组P试验组对照组P平均便次（次/d）1014>0.05611<0.05310<0.05失禁综合评分（分）11.511.8>0.057.010.0<0.053.79.7<0.05表7  两组术后1周、1个月、3个月造口感觉功能比较从表7可以看出术后1周两组造口的感觉功能没有显著性差异。随着机体自我适应及代偿功能的发挥，术后1个月和术后3个月试验组的造口感觉功能明显优于对照组，两者比较存在统计学意义。说明当原有的传入感觉通路遭到破坏时，试验组患者机体能起用腹膜隧道的神经纤维来传导造口结肠感觉，并建立新的神经反射。这也提示肛门直肠的感觉在原有的传入通路破坏以后是可以重建的。其中区分排气排便功能恢复情况较差，说明在精细感觉的恢复方面存在缺陷。但术后3个月时两组在感知排便过程方面没有明显差异，考虑是由于对照组患者在粪便通过腹壁造口时也可以通过腹壁皮肤层神经纤维感知排便过程。

    大多数患者在排便前5 s至10 s出现便意，可能与结肠集团蠕动推动大便进入腹膜外隧道到排出体外的运动时间有关。便意以左下腹或中下腹胀满、隐痛为主要表现。

    从表8可以看出,由于肠造口改变了患者原有的生话习惯，特别是得知造口将伴随自己终生时会感到震惊，难以接受。患者开始往往采用回避的态度，试图否认，躲避现实，以求减轻心理压力。故术后1周患者对造口的满意度普遍较低，两组比较无统计学意义。随着造口患者自我心理调节和心理辅导，患者已接受现实，平和理智，特别是经腹膜外隧道造口、肛直角重建术患者的控便功能、感觉功能逐渐改善，患者恢复了自信，重新融入正常社会生活，其满意度也逐渐提高。术后1个月和3个月试验组患者满意度明显高于对照组，两者比较存在统计学意义。表8  两组病例术后造口满意程度比较注：术后1周试验组与对照组相比，*P>0.05；术后1个月、3个月试验组与对照组相比，△P<0.05

    2.5  术后与造口有关并发症比较：试验组的并发症发生率为16.22%，对照组的并发症发生率为39.52%，P<0.05,两者比较差异有统计学意义。

    3  讨  论

    传统的腹壁造口术具有操作简便的优点，但对便意及控便效果差。采用腹壁隧道式造口术，同时重建肛直角，可延迟排便时间，蠕动波可刺激腹膜，产生腹胀及便意，便后腹壁肌肉收缩，使造口关闭，达到自我控制排便的目的。经腹膜外乙状结肠造口、肛直角重建术是Goligher腹膜外造口法的改进和进一步完善，与传统的腹腔内结肠造口术相比具有以下优点:

    一方面， 造口控便和感觉功能改善。重建的新直肠角以上结肠呈代偿性膨大，有类似正常人直肠壶腹贮存粪便、缓冲排便和机械性屏障的功能，对排便控制有重要作用。由于肠管顺应性与排便次数间有一定关系，造口术后盆腔组织水肿，瘢痕形成，限制了结肠扩张，同时乙状结肠肠腔较直肠壶腹小，导致乙状结肠可扩张容积减少，贮便功能降低，每日大便次数增多。临床观察早期大便次数多者每日10余次，个别达20次。通过重建肛直角，利用屏障作用使其上方的肠管被动扩张，逐渐改善肠管的顺应性。术后3个月，肠管顺应性升高而患者的大便次数也逐渐减少。而经过腹膜外隧道进行造口的结肠与壁腹膜紧贴, 由于覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感性较高，当肠腔内的气体或粪便通过而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，患者会清楚地感觉到该特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊的排便感，建立新的排便反射，同时通过控制腹壁肌肉的随意收缩达到防止粪便的溢出的目的。经过一段时间功能训练后造口患者易形成性排便，可较好地控制排便。至少使得患者能及时处理造口的排泄物,不致污染衣裤,减少患者的痛苦并提高患者对排便控制能力,提高生存质量。

    另一方面， 有利于患者心理康复和恢复正常生活。有研究表明Miles手术对直肠癌患者术后生存质量的影响是严重的，无论是总体生存质量还是在躯体、心理、社会及功能和症状维度四个方面与Dixon手术相比均有显著差异。直肠癌本身就对患者产生负性心理影响，肠造口不但使患者发生体形改变，产生负性心理影响，尤其是青年女性。同时肠造口又使患者时刻联想到直肠癌，形成恶性循环效应[5]。造口是一种残障，肠造口患者术后要回归社会，而排便途径的改变严重影响其自尊和心理，而且排便不规律常会引起造口周围皮肤炎症、破溃等并发症，而排便的无节制常使患者感到窘迫，也害怕别人讨厌自己身上的臭味。而本术式明显改善了患者的控便功能，绝大多数患者可以形成规律可控制的排便。从而使患者可以脱离粪袋，消除或减少身体异味，降低并发症的发生，更好的融入社交，恢复正常的工作生活。

【】
  1 张东铭主编.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥:安徽技术出版社,2001.344?351.

2 阿 兰，詹文华，汪建平,等.结肠贮袋直肠肛管吻合术对改善直肠癌术后排便功能的作用.中华胃肠外科杂志,2001,6(4):2.

3 席忠义，邢守正，王振国，等.Ｍiles根治术后结肠套叠式人工肛门功能的观察.中华外科杂志，1986，24：392.

4 徐忠法，左文述，刘 奇主编.肛肠肿瘤外科学.济南：山东科学技术出版社，1993.258?261.

5 Sprangers MAG, Taal BG, Aaronson NK. Quality of Life in colorectal cancer. Dis colon rectum,1995,38:361?369.