分段齿形结扎加内括约肌切断术治疗环状混合痔临床观察

            作者：黄卫平 郭毅 潘海燕 林金荣

【摘要】  目的 探讨分段齿形错开结扎加内括约肌切断术环状混合痔的临床疗效。方法 将环状混合痔患者300例，随机分为治疗组和对照组各150例，分别采用段齿形错开结扎加内括约肌切断术和传统的外痔剥离内痔结扎术治疗,并进行疗效比较。结果 两组患者术后疗程、肛门疼痛程度、并发症、复发率及肛门压力测定等疗效比较,治疗组明显优于对照组(P＜0.05）。结论 分段齿形错开结扎加内括约肌切断术治疗环状混合痔，具有术式设计合理、操作简便、疗程短、并发症少、疗效确切、复发率少等优点。

【关键词】  分段齿形结扎；内括约肌切断；环状混合痔

    环状混合痔由于是环绕肛管分布，手术具有一定难度，采用传统的外痔剥离内痔结扎术治疗，因过度损伤肛管皮肤及黏膜，容易产生术后肛门疼痛剧烈、肛门水肿、肛门狭窄、复发率高等并发症和后遗症，为减少这些并发症和后遗症，我们在2001～2005年中，根据内外痔的大小及分布情况，采用分段、齿形错开结扎加内括约肌切断术治疗环状混合痔，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  将300例环状混合痔的住院患者随机分为两组，治疗组150例，其中男80例,女70例，年龄最大62岁,最小25岁，其中伴有嵌顿86例，病程5～35年，痔核手术枚数为7枚者10例、6枚者28例、5枚者72例、4枚者40例。对照组150例，其中男82例,女68例，年龄最大62岁,最小26岁，其中伴有嵌顿82例，病程5～35年，痔核手术枚数为7枚者9例、6枚者28例、5枚者73例、4枚者40例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  术前准备  便秘患者要在术前内服中药调理大便至正常；术晨予甘油灌肠剂110 mL灌肠1次，伴嵌顿水肿者先予消炎、中药坐浴、外敷钟碧膏，待嵌顿水肿减轻后方予手术。

    1.2.2  麻醉  两组患者均采用骶管麻醉或鞍状麻醉,或采用局部浸润麻醉。

    1.2.3  手术方法  治疗组采用分段齿形错开结扎加内括约肌切断术。患者取左侧卧位，常规碘伏消毒铺巾，肛内消毒，扩肛松弛肛门，充分暴露病变部位，查清痔核数量及分布情况，设计分段计划和位置，然后用组织钳提起并牵开相邻两外痔部分，在分叶间隔处或较小外痔处用剪刀向齿线方向呈纵行切开外痔皮肤至齿线黏膜处，亦可用1号丝线将皮肤与黏膜纵向缝合1针，完成分段步骤。如肛门紧张或狭小的患者，可选择在截石位的4、5点等部位作一小切口或在分段切开处用小纹式钳挑出内括约肌切断以松解肛门，防止术后肛门狭窄。然后选择较大的内外痔，一般多为截石位3、7、11点的原发内外痔即母痔，用弯止血钳在较高位置夹住其内痔基底部，用7号线贯穿结扎内痔近端部分，对其外痔则于肛缘作梭形切口，钝性分离至齿线附近，连同刚结扎之内痔一并作“回”字结扎；对相邻较小的内外痔（即子痔），则于外痔与正常皮肤交界处作一放射状切口，钝性剥离曲张的静脉丛至内痔处，用弯止血钳呈弧形夹住其剥离外痔及内痔核，在稍低平面处结扎，与母痔结扎点不在同一平面，形成相互错开的齿状结扎面。最后查肛门无渗血、无狭窄，能容纳一二指顺利插入，于肛内塞入双氯芬酸钠栓2粒以止痛，凡士林纱条填入，消毒纱布覆盖，胶布固定，术毕。

    对照组患者按传统手术方式，对外痔作“V”型切口，钝性剥离至齿线处，连同刚结扎之内痔一并结扎、切除。

    1.2.4  术后处理  术后两组患者便后均采用本院制剂痔疮熏洗Ⅰ号方坐浴，用本院研制的钟碧膏或一见喜软膏换药，每日1次，并常规塞入太宁栓1粒，静滴抗生素（先锋霉素Ⅴ）治疗4 d。

    1.3  疗效标准  治愈：大便正常，无便血脱出，不疼痛，肛检内外痔消失，创面愈合，肛门功能正常。好转：大便正常，无出血脱出，或感肛门轻度坠胀不适，肛检见仍有少许轻度的内痔或外痔。无效：病情基本同前，症状无明显改善，肛检所见基本同术前。

    2  结  果

    2.1  治疗结果  采用分段齿形结扎加内括约肌切断术（治疗组）和传统的外剥内扎术（对照组）两种手术方法治疗的300例患者均治愈。治疗组平均治愈天数为（18.69±3.48）d，对照组平均治愈天数为（23.16±2.40）d，治疗组比对照组疗程明显缩短，经t检验P＜0.01，有显著性差异。

    2.2  两组术后肛门疼痛评价  按1975年全国肛肠会议制定标准，由患者自我评价、医师打分，术后第一次排便时疼痛,组3.6±0.6分,对照组5.8±0.8分,P＜0.05,对照组术后可引起较剧烈疼痛，治疗组患者疼痛较对照组明显减轻，术后8 h、4 d、7 d疼痛比较两组差异显著(P＜0.05）,见表1。表1  两组术后VAS疼痛指数比较

    2.3  两组其他并发症比较  详见表2。表2  两组术后并发症的比较

    2.4  两组复发率比较  两组患者术后2年随访各100例，治疗组除发现便血1例外,未见排便困难、原位复发、肛门狭窄和脱出等并发症,对照组便血6例，排便困难2例，原位复发5例，肛门狭窄2例,肛门脱出5例。

    2.5  肛管直肠压力测定  用安徽微机所设计的ZGJ?D3型智能双导肛肠压力检测仪，对两组术后第20天的患者作肛管直肠压力测定，检测时通过图文和数据显示，并对测得的数据详细记录、分析，说明了治疗组与对照组的肛管直肠压力有显著差异（P＜0.05）详见表3。

    表3  术后两组肛管直肠压力测定结果比较(±s)

    项目治疗组对照组肛管最大收缩压（p/kPa）15.10±1.3020.80±1.50肛管最长收缩时间（t/s）36.12±1.3041.82±1.85直肠静息压（p/kPa）1.10±0.401.85±1.00肛管静息压（p/kPa）16.12±1.3020.42±1.20

    3  讨  论

    环状混合痔是临床中最严重的痔，它使肛管失去了正常的生理结构，齿线下移消失，原有生理功能不复存在，故在临床上有一定特殊性。其治疗方法主要有切扎、外剥内扎及激光等疗法，但采用这些疗法处理环状混合痔有较大难度，存在两方面问题：一是无法处理3个以上的环状外痔，其余的外痔及内痔易致水肿，须作分次处理，且容易复发、影响疗效，给患者增加了痛苦，达不到一次彻底治疗的目的；二是切除过多，难以保留足够的皮肤黏膜桥，大量瘢痕形成，容易引起术后肛口径变小、肛门狭窄。Parks曾指出：肛门口径的变化与痔核切除个数有着密切关系。成人肛管在舒张状态下直径为3 cm，其周长约9.4 cm，切除一个痔核后肛管周长减少约1 cm，一次切除3个痔核，肛管周长减少约3 cm，其直径亦缩小至2 cm，若小于2 cm就会导致肛门狭窄。同时全国肛肠病中心临床实验表明：对环状混合痔，间断切除病变，至少应分为三段，一般切除可以超过肛管全周的1/2，但不宜超过3/5，在切除肛管皮肤范围相同的情况下，保留肛管皮桥的数量越多，对肛门口径影响就越少，且无明显年龄差异。分段齿形结扎术加内括约肌切断术正是根据这些原则以及痔核大小和分布而创立。但在操作中应注意以下问题：

    （1）按痔核形态先设计好分段位置及数目，据一般所见，环状混合痔较大的痔核多位于截石位3、7及11点的母痔区，其余部分均为子痔，分段主要以这些较大痔核为中心来进行，一般分为3～5段为宜。

    （2）术中保留肛管皮桥、黏膜桥的数量及位置要恰当，一般保留3～5条为宜，位置尽量在分叶的凹陷处，并使之呈较均匀分布，每条肛管皮桥宽度不小于0.5 cm，黏膜桥宽度不小于0.2 cm，这些有利于肛管直肠的皮肤和黏膜生长，分布完整，减少局部大量瘢痕的形成。

    （3）母痔或大的痔核结扎顶点位置可稍高，而子痔结扎的位置要稍低，使之不在同一水平面上而呈上下错开的曲线，以保证内痔脱落后的创面错开呈齿状，从而防止术后环状瘢痕挛缩而引起肛门狭窄。

    （4）有选择的在肛门一侧切口处切断部分内括约肌，这样既降低了肛管及直肠颈压力、防止术后复发；又解除了术后内括约肌痉挛,避免了术后局部剧烈疼痛及水肿的发生。但不可切断过多，以避免发生术后肛门松弛、直肠黏膜外翻等后遗症。

    总之，通过两组病例的对比，充分说明了分段齿形结扎加内括约肌松解术治疗环状混合痔，具有术式设计合理，操作简便，疗程短，并发症少，患者痛苦小,疗效确切，复发率少等优点，是目前一种“简、易、便、效”的理想方法。

【】
  [1] 中华外科协会肛肠分会.痔诊的暂行标准[J].中华外科杂志，2000,38（12）：891.

[2] 黄乃健.肛肠病学[M].济南：山东技术出版社，1996：680?697.

[3] 国家中医药管理局.中医药证诊断疗效标准[S].1994.