左侧后位肛门内括约肌部分切断缝扎术治疗陈旧性肛裂的疗效观察

         作者：徐孟廷 陈富军 杨俊莲 余文芳

【关键词】  肛裂

    肛裂是一种常见病，因便时肛管皮肤被撕裂、反复感染、形成经久不愈的溃疡，引起排便时和排便后肛门剧痛及便血。我院2005年1月至2007年6月采用左侧后位肛门内括约肌部分切断缝扎术陈旧性肛裂126例，疗效满意，现如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组所有病例均符合1975年全国肛肠学术会议制定的陈旧性肛裂诊断标准，均为住院治疗病例，其中男55例，女71例；年龄19～51岁，平均30.84岁；病程3个月至4年，平均1.75 年。肛裂部位：前正中位23例,后正中位96例,前后正中位均有7例；并发肛乳头肥大67例，并发哨兵痔95例。本组所有病例均无明显心肺功能异常、肝肾功能明显减退，均无内分泌疾病、炎症性肠病、结缔组织疾病以及严重的心理障碍。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  术前准备  术前备皮，术晨以肥皂水普通灌肠１次，必要时可灌肠２次。

    1.2.2  手术方法  所有患者均采用左侧后位肛门内括约肌部分切断缝扎术。手术步骤：患者取截石位，常规消毒铺巾，以1％利多卡因注射液作肛周神经浸润麻醉。在肛裂处作一浅梭形切口切除哨兵痔、肥大肛乳头，搔刮肛裂创面使裂口新鲜。更换手套，消毒肛周，小圆刀于左侧后位（截石位5点）距肛缘约1.5 cm处作一长约0.5 cm的放射状切口，深达皮下；术者将左手食指伸入肛管内引导，用纹式钳从切口沿内括约肌下缘经肛管皮下间隙分离至齿线，使内括约肌与肛管皮下组织分离，然后退出纹式钳至内外括约肌间沟的位置，再从内括约肌下缘经括约肌间隙向齿线方向分离，使肛门内括约肌与外括约肌分离，然后将伸入肛管内作引导的食指顶起齿线以下的内括约肌部分自外向内从切口跳出，并用两把纹式钳钳夹挑出的肛门内括约肌，在直视下予以切断，以4?0的可吸收线分别“8”字缝扎切断的内括约肌断端。此时伸入引导的左手食指可有顿时效松的感觉，切断处的内外括约肌间沟消失，肛门可容纳两指。检查切口无明显出血，再次更换手套，消毒手术切口及肛周，以4号丝线缝合切口1～2针，以凡士林纱条填塞肛管，碘伏纱布覆盖5点位手术切口，塔纱加压固定。

    1.2.3  术后处理  两组术后当日流质饮食，术后第2日改为普食，选用足量针对肠道革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的抗生素静滴5 d，不坐浴，每日便后以碘伏消毒创面，紫草油纱条换药，术后5 d拆除切口缝线。

    1.3  疗效评价

    1.3.1  临床疗效  采用国家中医药管理局1994年制定的肛裂疗效评定标准[1]。治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口或创面缩小；未愈：症状无改善，裂口无变化。

    1.3.2  患者自我评估总体疗效  采用模拟视觉梯度的评分方法(100 mmVAS)，画一100 mm长直线，每隔1 mm为一小格，直线的左端（最差状态0 mm）为0分，以每小格1分递增，直线右端（最佳状态100 mm）为100分。该标准不分等级，该项评估体现了治疗的实际疗效与患者期望值的差异。

    1.4  结果  本组病例住院时间5～12 d，平均住院时间7.5 d；愈合时间最短7 d，最长17 d，平均愈合10 d。治愈123例(97.62％)；好转3例（2.38％），有效率为100％。所有患者切口均无感染，无皮下血肿及医源性肛瘘形成。3例好转患者经再次手术后治愈。随访110人，随访时间最短6个月，最长2.5年，平均1.75年，所有患者症状均无复发，肛门功能良好。随访率为87.30％。

    2  讨  论

    肛裂是一种独立的疾病，它不同于人体其他部位的溃疡。它有特殊的临床表现：①剧痛；②好发于肛后中线；③低愈合率；④缺乏肉芽组织；⑤裂口皮肤不生长；⑥肛管高压；⑦常伴发肛乳头肥大和哨兵痔。

    肛门后侧由于外括约肌皮下部与外括约肌浅部交叉在肛门后正中位形成肛门后三角(minor三角)，缺乏肌肉的保护，在肛门扩张时抗扩张力较其它部位薄弱，加之肛门后侧血供较其它部位差，因此肛门后侧在排便时容易撕裂形成肛裂。

    解剖学证实[2]：正常人两侧肛门动脉的分支在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区；肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能因肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。Lund（1999） [3]用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于他区。

    现在认为肛裂的本质是缺血性溃疡，是肛门内括约肌痉挛诱发肛管后侧供血不足，难以愈合而形成的溃疡，内括约肌痉挛缺血是肛裂的病因[4]。各种原因导致肛管后侧皮肤损伤后使肛门内括约肌暴露，便时肛门扩张，暴露的内括约肌受到刺激从而产生痉挛性收缩以及由此引起的供血不足，是陈旧性肛裂便后持续性疼痛不能自愈的原因。应以解除内括约肌痉挛、消除疼痛和促进溃疡面愈合为目的[5]。

    肛门括约肌松解是解除内括约肌痉挛、改善肛门后侧缺血最有效方法。所谓括约肌松解，指的是断离部分括约肌肌束以消除或减轻括约肌的痉挛，从而达到治疗目的。可分为肛门外括约肌松解和肛门内括约肌松解两大类，其中根据对内括约肌松解部位的不同有后位内括约肌切断术、侧位内括约肌挑出切断术以及侧位皮下内括约肌切断术等手术方式。Boyer所倡导的外括约肌浅层切开松解术目前已较少应用；Gabriel(1948)提出在后中位切断部分内括约肌；Eisenhammer（1951）首先提出侧位肛门内括约肌切开术，并证明肛裂的底层由内括约肌形成。Watts（1964）等发现，后位内括约肌切断术肛门控制功能有轻度畸形时，可使肛门功能受损。

    肛管后正中为纤维韧带组织，血供较差，皮肤弹性较弱，不利于创口修复。于此处切断括约肌，易造成创口感染，延迟切口愈合；易形成“锁洞畸形”，甚至阻碍肛管闭合，遗留肛门溢液。侧位皮下内括约肌切断术创伤小，但有松解肌肉不完全、术后易出血和并发感染等缺点。实践表明[6]：左后或右后位切断肛门内括约肌的远期疗效及完全解除内括约肌痉挛、降低肛管压力方面，与左右中位侧切相比有明显优点。左后或右后位切断内括约肌使肛管后方薄弱区形状由“V”形变成“W”形，减轻了原裂口的受力，使其不易复发，同时也避开了肛裂创面， 减少了感染机会。笔者采用左侧后位肛门内括约肌部分切断缝扎术治疗肛裂，疗效确切，操作方便，切断部分内括约肌的同时并对断端用可吸收线进行缝扎止血，有效避免了术后血肿的形成；缝合皮肤切口，对细菌经切口的入侵有屏障作用；切除肛裂并发症的同时使裂口创面新鲜，愈合快，从而缩短了疗程；避免了术后肛门畸形的产生和肛门功能的损害。

【】
  [1]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1994：132.

[2]Klosterhalfen B. Topography of the inferior rectal artery：aposible cause of chronic,primary anal fissure[J].Dis Colon Rectam，1989，32：431.

[3]Lund JN . Topogrophical dist ribution of blood supply to the anal canal[J].Br J surg，1999，86: 496.

[4]张东铭.肛裂的概念[J].大肠肛门病外科杂志，2001，7(4)：3.

[5]陈桂生.侧切术治疗慢性肛裂132例[J].肛肠病杂志， 2001，21(9)：35.

[6]张林，王富强.对肛裂患者左后或右后位与左右中位切断栉膜带肛管压力改变的对比研究[J].中国肛肠病杂志，2001，21(9)：6.