腰俞穴麻醉在肛肠手术中的应用

         作者：邢喜平 廖行忠 贺平波 温瑶明 陈东东

【关键词】  手术

    成都中医药大学附属肛肠科行肛肠手术一般采用腰俞穴麻醉，即低位骶管麻醉。随机抽取2007年3月～7月住院病例131例，就其腰俞穴麻醉效果等分析报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  131例患者中，男81例，女50例；年龄14～78岁；病种有痔61例，肛周脓肿27例，肛瘘18例，肛裂10例，直肠息肉6例，直肠脱垂5例，直肠阴道瘘2例，肛周尖锐湿疣2例。

    1.2  方法

    1.2.1  腰俞穴的定位  腰俞穴位于第2l椎下凹陷处，相当于人体骶骨裂孔的位置。我们常用以下两种方法作定穴：①先摸准尾骨尖，沿后正中线向上5～8 cm，两骶骨角间的骨性凹陷是穴。②两髂后上棘连线中点垂直向下约6～8 cm，臀间线终点处，第四骶骨脊下缘可触及凹陷是穴[1]。

    1.2.2  麻醉药物  通常采用1.5％利多卡因15～20 mL。

    1.2.3  麻醉操作的方法  患者取左侧屈曲卧位，按取穴方法确定腰俞穴后，以碘伏常规消毒骶尾部皮肤，持吸入药液的20 mL注射器，套上7号针头，于穿刺点处先注一皮丘，继之垂直深刺，抵达骶尾韧带时有一阻力，通过阻力有一落空感即停止进针，固定好针头，回抽无血，推药显阻力适当，局部亦无隆起时，即可缓慢注药。每注药5 mL回抽一下，并观察患者有无不良反应。如进针遇到困难，可在穴位处上下左右寻找裂隙，或适当调整进针角度。麻醉成功后拔出针头，患者取膀胱截石位开始手术。

    1.3  麻醉评价标准

    1.3.1  术中疼痛评价标准  0度,患者诉无疼痛感；轻度,患者诉有疼痛感，但不影响手术操作；中度,患者诉有疼痛感,面部痛苦表情，必须加局麻才能继续手术；重度,患者诉有疼痛感,肢体有躲避动作，难以进行手术操作。

    1.3.2  术中牵拉反射评价标准  0度，腹部无不适感；轻度，腹部有坠张感，不影响手术；中度，腹部有坠胀疼痛感，面部痛苦表情，可以忍受继续手术；重度，腹部坠胀疼痛不能忍受，肢体躲避手术操作，或出现呕吐﹑心慌﹑胸闷﹑血压下降等并发症，造成手术中断。

    1.3.3  其他评价标准  (1)麻醉不良反应如头疼、头晕、耳鸣、心慌、血压及心率变化甚至呼吸抑制等；(2)麻醉术后尿潴留。

    1.4  结果  麻醉穿刺失败改全麻1例（0.76%），麻醉中不良反应15例（11.54%,按130例,下同），麻醉术后尿潴留17例（13.08%）。麻醉后在术中出现疼痛和牵拉反射等情况参见表1。表1  130例术中麻醉效果

    2  讨  论

    2.1  腰俞穴麻醉穿刺操作失败1例，与报道相差较大[2]。腰俞穴麻醉虽然受骶裂孔变异的影响，穿刺技术要求较高，但穿刺前的腰俞穴定位是关键，个人的熟练程度是重要条件，临床发现我们的穿刺失败率远没有文献报道高。

    2.2  麻醉不良反应多发生于麻醉操作中和手术过程中，个别病例发生于手术后。推注麻醉药过快、麻醉药注入血管、个体对麻醉药过敏等可能是不良反应发生的原因。麻醉定位准确、缓慢推注、反复回抽，对个别过敏体质患者麻醉前作皮试等措施将有效预防不良反应的发生。对发生不良反应者常给予吸氧、心电监护，出现严重症状的立即抢救及对症处理，待情况稳定后恢复手术。

    2.3  我们将术中出现疼痛轻度（不完全麻醉）及无疼痛反应者作为麻醉成功的病例，共计114例，占87.69％；将术中疼痛中度以上作为麻醉失败的病例，共计16例，占12.30%，与文献报道的腰俞穴麻醉失败率10%～20%吻合[3]。麻醉失败的原因除麻醉穿刺不准确外，个体对麻醉药不敏感也是重要原因。故个体化用药也是麻醉前应该考虑的，对麻醉不完全者可以术中辅助肛周浸润麻醉。

    2.4  术中有牵拉反射者34例，占26.15%,以痔的手术反应最明显。文献对骶麻下牵拉反射的报道较少，但是在临床大量病例存在，应该引起临床医生重视。因肠的感觉纤维分别伴随交感或副交感纤维将感觉冲动传至脊髓T10～T11节段[4]，是腰俞穴麻醉位置不能到达的高度。麻醉前给药如阿托品有抗迷走反射作用，可以在腰俞穴麻醉前使用，可能减轻术中牵拉反射，尚需进一步观察。

    2.5  术后尿潴留为麻醉相关的并发症，发生原因较多。与麻醉有关的是肛门直肠的神经支配与泌尿系统同属脊髓S2～S4节段，支配膀胱的副交感神经从脊髓S2～S4发出的节后神经，使膀胱逼尿肌收缩和膀胱内括约肌松弛，引起排尿动作。当腰俞穴麻醉后骶神经被阻滞，逼尿肌松弛，自主排尿困难，造成尿潴留[5]。我们临床常用诱导法如听水声—热敷下腹部—松肛门部辅料—肌注新斯的明—保留导尿的程序依次。

    腰俞穴麻醉常具有操作简单，麻醉不良反应较少较轻，麻醉效果较好，起效时间快等的优势；但有部分病例出现麻醉不完全、术中牵拉反射、麻醉术后尿潴留等的并发症。另外未列入本文讨论，但在临床观察发现个别病例肛门括约肌松弛不良，术野暴露困难，其原因有待探讨。腰俞穴麻醉是应用于肛肠手术较成熟的麻醉方式，存在的缺点和不足需继续改进和完善。

【文献】
  [1] 张东铭，王玉成.盆底与肛门病学[M]. 贵阳:贵州科技出版社,2000:664?674.

[2] 马志华.骶麻324例临床分析[J]. 工企医刊,2002,15(1)：36?37.

[3] 仁杰，曹吉勋. 腰俞麻醉的临床运用体会[G]//中西医结合大肠肛门病诊治新进展?理论与实践.辽宁:辽宁技术出版社,2006:291?292.

[4] 王兴鹏.肠道屏障功能障碍基础与临床[M].上海:第二军医大学出版社,2006:15.

[5] 郑梅. 骶麻术后尿潴留护理对策研究[J]. 中华感染学杂志,2006,16 (10):1122?1123.