腹腔镜胆囊切除术胆管损伤修复术预后因素的研究
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)中胆道损伤的原因、类型、修复方式与预后的关系。方法：对１９９５年至２００６年间因行ＬＣ导致胆管损伤６例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：5例胆管损伤在术中及时发现并立即处理，其中4例治愈，1例术后1月T管脱落，发生胆管吻合口狭窄，经再次行胆肠Roux?en?Y吻合术治愈；1例胆管壁电热伤，术后发生腹腔、胆道出血，再次手术探查示胆管壁坏死，放置T管支架治愈。结论：LC胆管损伤处理应依据胆管损伤原因、类型，采取正确的处理方式，方可取得良好的远期效果。
【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 胆管损伤 预后
Prognosis evaluation for repair procedure of injuried bile duct during laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】Ｏbjective:To explore the reason and type for bile duct injury and the prognosis of repair procedure of injuried bile duct.Methods:The clinical data of 6 cases with bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy(LC) from 1995 to 2006 were retrospectively analyzed.Results:Bile duct injury was found in 5 cases during operation and was treated immediately,four cases were cured and T pipe slided out in one case one month late after LC,then biliary duct anastomotic stenosis occurred and was cured by biliary?enteric anartomotic Roux?en?Y;gallbladder wall electric injury and biliary postoperative hemerrhage,occurred in 1 case,bililary duct wall necrosis was found when exploration was performed,which was cured by placing T pipe.Conclusions:If we deal with the injuried bile duct based on its reason and type,we could achieve satifactory long?term effect.
【Key words】Cholecystectomy,laparoscopic;Bile duct injury;Prognosis
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）因受到技术、经验和腹腔镜视角的影响，其胆管损伤率明显高于开腹胆囊切除术。胆管损伤修复术后的预后与其损伤原因、类型及所用的方法密切相关。现对就本院胆管损伤6例的原因、类型、修复及预后作一分析。
1 资料与方法
1995年5月至2006年12月我院共施行LC 4 500例，发生胆管损伤6例，发生率0.13%。其中男１例，女５例，２２～５６岁，平均３８.３岁。损伤原因分别为牵拉过度，误认胆总管为胆囊管横断；胆囊三角纤维化胆管结构不清，强行LＣ致胆管横断；电钩分离胆囊三角致胆总管右侧壁电热灼伤，术后8d胆道、腹腔出血；胆囊三角纤维化，弯头钳强行分离致胆囊管与胆总和汇合处撕裂；胆囊三角炎症水肿解剖不清，强行LＣ致胆管横断；术后出现梗阻性黄疸，ERCP提示肝门胆管梗阻。
２ 结 果
采取的修复方法为对端吻合，Ｔ管支架引流６个月后拔Ｔ管；对端吻合T管支架引流1月后T管脱落，1月后出现梗阻性黄疸，ERCP提示吻合口狭窄，再次行肝管空肠Roux?en?Ｙ吻合术；胆管清创，T管支架引流，Winslon孔置引流管，引流术后半月愈合；裂口小，未缝合修补，Winslon孔置引流管，引流术后半月愈合；对端吻合，T管支架引流6个月拔管；肝门胆管空肠Roux?en?Ｙ吻合术。随访5～9年无异常。
３ 讨 论
３.1 胆管损伤原因与预后
LC胆管损伤原因有钛夹夹闭伤、电热伤、撕裂伤、剪伤等。钛夹误夹胆管时于术中及时发现、处理，对胆道损伤不大，若等出现梗阻性黄疸后再处理则夹闭的胆管可因血循环障碍发生狭窄，需放置支架。因撕裂伤、剪刀所致胆管部分或全部横断伤，术中修复并放置支架即可。电热伤术中往往不易发现，失去了及时修复的机会。本组1例胆管右侧壁电热伤，术后第8天腹腔胆道出血，手术探查确诊，经康复［１］。
３.2 胆管损伤类型与预后
胆道损伤类型有胆总管撕裂伤、部分横断伤、完全横断伤，左右肝管损伤。胆总管部分横断伤如术中能及时发现，及时修补，酌情放置引流管，预后良好。本组1例胆囊管与胆总管结合处撕裂伤，术中发现，因裂口小未缝合修补，仅放置引流管，恢复良好。胆总管横断，无明显缺损，术中行胆总管端端吻合，留置T管≥6个月，远期结果满意。较严重的左、右肝管损伤，多由左、右肝管中的一侧先天性缺如所致，术中或术后虽可行胆肠吻合术，但胆管逆行感染，胆肠吻合口狭窄及再手术均会降低患者的生活质量。
３.3 胆道损伤的修复措施与预后
胆道损伤近期表现为胆漏及梗阻性黄疸，晚期为胆道狭窄。胆道损伤修复方式有胆道缝合修补放置支架管，胆道对端吻合放置支架管，胆肠Roux?en?Ｙ吻合放置支架管。胆管直接缝合修补术适用于胆壁损伤无缺损者；胆管端端吻合适用于胆管横断无组织缺损或缺损≤1cm，胆管壁无供血障碍者。术中应保证粘膜对粘膜吻合，吻合口无张力，必要时松解十二指肠2、3段。本组3例采用此方式。胆肠Roux?en?Ｙ吻合术适用于胆管横断缺损≥1cm及各种困难的胆管损伤或胆管狭窄的重建。无论采用何种术式，支架放置时间要≥6个月。本组1例术后1月支架管脱落后发生吻合口狭窄，导致再次行胆肠Roux?en?Ｙ吻合术，应引以为戒。内镜和介入治疗是近年起来的新技术，包括气囊扩张和放置支架。气囊扩张需连续多次，且再狭窄的发生率高［２］。支架可经皮肝穿刺或经内镜安放。目前对介入治疗的疗效尚有争议。
总之，对LC胆道损伤，应在充分了解损伤原因、类型后，依据病情特征，采取正确的修复方式，方能保证有良好的预后。
【】
［１］范康川，胡正权，李保翰.腹腔镜胆囊切除术后并发胆总管壁坏死胆道大出血1例［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2001，5（7）：405.
［２］冯变喜.肝胆外科理论与实践［Ｍ］.北京：技术出版社，2001：423?435.
