75岁以上老年患者腹腔镜胆囊切除术

            作者：许长起，张建雷,刘全达,刘荣  

【摘要】  目的：评价腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）75岁以上老年患者胆囊疾病的疗效。方法：回顾分析2001年1月至2005年12月为75岁以上患者施行LC的临床资料。结果：７５岁以上患者共110例，占全部LC的4.8%（110/2 270），平均77岁。其中80例（72.7%）合并不同程度的心血管疾病、慢性呼吸系统疾病或（和）糖尿病；15例（13.6%）有腹部手术史，15例（13.6%）伴有胆总管结石，术前或术后内镜下十二指肠乳头括约肌切开胆总管取石6例，腹腔镜下胆总管探查取石5例。LC中转开腹7例（6.4%），术后发生并发症6例（5.5%），其中局限性腹腔积液2例、心肌梗死2例、胆漏和胆管炎各1例；死亡1例（0.9%）。结论：选择LC治疗老年人胆囊疾病是安全、可行的；合并胆总管结石者可选择LC联合腹腔镜下胆总管探查取石或内镜下括约肌切开取石等微创措施，避免了开腹手术。

【关键词】  胆囊疾病

　　目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已成为外科治疗胆囊良性疾病的金标准，具有患者创伤小、康复快等优点。但对75岁以上老年人群实施LC的安全性和可行性尚缺乏大宗临床病例分析。我院为110例７５岁以上老年人行LC，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  110例中男63例，女47例，占同期总例数的4.8%（110/2 270）。75~87岁，平均77岁，≥80岁17例（15.5%）。手术适应证包括：胆囊结石伴慢性胆囊炎97例，胆囊结石伴急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎2例，胆囊息肉2例，胆囊息肉癌变1例。15例（13.6%）伴有胆总管结石。80例（72.7%）合并有程度不等的心脑血管疾病、呼吸系慢性疾病和（或）糖尿病，半数以上患者合并两种器官/系统以上的疾病。其中高血压38例，冠心病并心肌供血不足43例（8例1年内有心肌梗死或心绞痛史），频发心律失常15例；慢性支气管炎和（或）肺气肿35例；糖尿病14例；老年脑病和（或）脑卒中后遗症9例；青光眼和重度佝偻病各2例。15例（13.6%）有腹部手术史，其中2例有上腹部重大手术史（胃癌、贲门癌根治术），余者为中、下腹部手术。术前除常规化验外，针对合并症由相关科室协助诊治，如测定心肺功能、调整血压、控制血糖、麻醉和手术风险评估等。

　　１.２  手术方法  所有患者均采用气管插管、静脉复合麻醉。气腹压力控制在10~12mm Hg，用常规3孔或4孔法。术中及手术当天严密监测血压、心电、脉博及血氧饱和度。

　　2  结果

　　2.１  手术及患者康复情况  103例成功实施了LC，４例同时完成肝脏囊肿开窗引流术，１例同时完成肠系膜良性肿瘤切除术。LC历时15~70min，平均30min。大部分患者LC术后当天下床活动，术后第1天进流质饮食；住院3~14d,平均4.8d。术中确诊1例胆囊癌属Nevin Ⅱ期，未中转开腹。腹腔镜胆总管探查取石、T管引流３５~190min,平均70min。

　　２.２  中转开腹  7例中转开腹，中转率6.4%，4例为胆囊三角致密性纤维粘连（1例合并胆总管结石），2例胆囊化脓或坏疽，1例LC术后明确为胆囊胆管漏（Mirizzi综合征）而中转胆道探查、T管引流。

　　２.３  并发症  共6例（5.5%），其中局限性腹腔积液2例、心肌梗死2例、胆漏和胆管炎各1例，均未再次外科干预。1例因术后第2天急性心肌梗死发作致心脏性猝死，死亡率0.9%。

　　２.4  胆总管结石的处理  15例合并胆总管结石。其中3例发生一过性排石并诱发急性胰腺炎，LC术前经影像学证实胆总管无残留结石未作进一步处理；1例因炎症粘连中转开腹行胆囊切除术和胆总管切开取石术；5例采用LC＋腹腔镜胆总管探查术，6例采用LC＋术前或术后逆行性胆胰管造影/括约肌切开（ERCP/ EST）取石术。LC术后10d~9个月（中位45d）共实施6次EST，1例LC术后9个月出现梗阻性黄疸、复发性胆管炎，ERCP发现胆总管结石合并十二指肠乳头肿瘤。

　　3  讨论   

　　老年胆囊疾病患者常并发慢性心肺等多脏器/系统疾病［１］，从而增加老年人胆囊切除手术的风险。与开腹胆囊切除术相比，LC有住院时间短，生理干扰小，术后康复快等优点。实践证明，即使80岁高龄患者，LC亦是安全的［２］。本组LC患者中75岁以上老年人群比例已达4.8%。患者有上腹部手术史已不再是LC的禁忌证［３］，甚至在急性胆囊炎的不同发病阶段都可行LC［４］，并不增加中转率。报道［２］，老年LC中转率可达11%~22%。技术难度通常与中转率高、胆管损伤无必然联系［２?4］。本组72.7%患者合并有内科疾病，术后死亡率仅为0.9%。严重的合并症不应阻碍实施ＬＣ。我们的经验是，全面评定术前状况，筛选合适病例，多学科协作进行围手术期管理，如控制血压、强化监护、保护心脏和调整血糖等。胆囊疾病患者胆总管结石发生率随年龄增长而升高，80岁以上患者高达18%~43%［２］，本组为１３?６％。事实上，胆总管结石发生率往往被低估，因为超声或CT不能发现所有无症状性胆总管结石。Collins等［５］主张采用短期内观望的策略处理无症状性胆总管结石，依据是约1/3的胆总管结石在LC术后6周内会自发排石。但本组资料显示，老年人胆总管结石排石率偏低，5例LC术后４５d(中位时间)内都未自发排石；且自发排石有诱发急性胰腺炎之虞。胆囊结石合并胆总管结石的共识是选择微创措施，避免开腹，但对最佳方案仍有争议［６］。微创方案分为一步法和二步法。一步法是指LC同时用腹腔镜探查胆总管；二步法是指LC术前或术后通过ERCP取石［６］。前瞻性对照研究证实，LC＋腹腔镜胆总管探查一步法和二步法的疗效相同，但一步法可避免二次内镜操作和减少费用，其不足是操作时间较长;二步法操作相对简单，但患者住院时间长、并发症发生率（出血、胰腺炎、肠穿孔）和失败率较高，且有一定的死亡率［６］。我们认为，二步法可能延误合并肿瘤的诊治，因为胆总管结石会降低临床医师对肿瘤的警惕。一步法正成为国外大的医疗机构治疗胆囊、胆总管结石的标准治疗模式。此外，也有学者用LC联合术中ERCP的一步法方案［７］。总之，对老年患者的治疗选择，应尽可能符合微创原则，减少对机体生理的干扰，保证治疗的安全有效。

【文献】
  　　［１］ Salameh JR,Franklin ME Jr.Acute cholecystitis and severe ischemic cardiac disease:is laparoscopy indicated？［Ｊ］.JSLS,2004,8(１):61?64.

　　［２］ Tambyraja AL,Kumar S,Nixon SJ.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older［Ｊ］.World J Surg,2004,28（８）:745?748.

　　［3］ Karayiannakis AJ,Polychronidis A,Perente S,et al.Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery［Ｊ］.Surg Endosc,2004,18(1):97?101.

　　［4］ Knight JS,Mercer SJ,Somers SS,et al.Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence conversion rate［Ｊ］.Br J Surg,2004,91(5):601?604.

　　［5］ Collins C,Maguire D,Ireland A,et al.A prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy:natural history of choledocholithiasis revisited［Ｊ］.Ann Surg,2004,239(1):28?33.

　　［6］ Tranter SE,Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct［Ｊ］.Br J Surg,2002,89(12):1495?1504.

　　［7］ Enochsson L,Lindberg B,Swahn F,et al.Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization:a 2?year experience［Ｊ］.Surg Endosc,2004,18(3):367?371.