腹腔镜直肠癌切除联合微波刀一期治疗肝转移癌的体会

                作者：张晨辉，季志刚，滕世岗，徐建，岳洪义

【摘要】  目的：探讨腹腔镜直肠癌切除联合微波刀一期肝转移癌的临床价值。方法：对3例直肠癌合并肝转移的患者行腹腔镜直肠癌根治术的同时，在腹腔镜直视下或超声引导下，用微波刀治疗肝转移灶。结果：无一例手术死亡，未出现严重并发症，随访5～8个月，均存活。结论：在腹腔镜直肠癌切除手术的同时用微波刀治疗肝转移灶安全有效，但长期效果有待进一步证实。

【关键词】  直肠肿瘤

　肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，约20%的患者在原发病灶确诊的同时发现有肝转移。结直肠癌肝转移常是唯一的脏器转移，积极治疗可以取得满意的疗效。我们自2005年10月以来实施腹腔镜结直肠癌手术49例，其中同时合并肝转移3例,在行腹腔镜直肠癌根治术的同时，用微波刀治疗肝转移灶，取得了较好的效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  3例患者中男2例，女1例；55～69岁，平均61.7岁。术前均行钡灌肠及纤维结肠镜检查，并经病理证实。2例位于直肠，1例位于直肠乙状结肠交界处。病理分型均为中分化腺癌。肝转移癌在术前经B超、CT检查发现，位于右前叶2例，右后叶1例，转移灶大小分别为2.4cm×1.3cm，2.0cm×1.8cm，2.5cm×2.1cm。术前肝功能Child分级均为A级。

　　1.2  手术方法  3例均行腹腔镜直肠癌Dixon手术。术前准备同常规开腹手术，采用气管插管全身麻醉，取头低足高并右侧倾斜截石位，常规取脐部、耻骨上、右下腹、左下腹、左腋前线平脐处各作穿刺孔。术中人工气腹压力设定在15mm Hg左右。手术操作严格按全直肠系膜切除的原则，先用超声刀分离侧腹膜，再在肠系膜下血管根部切断血管，游离乙状结肠、直肠及其系膜。在肿瘤下方2cm处用线型切割闭合器分次离断直肠，扩大左下腹戳孔至3～5cm，放入切口保护套，将病变肠段牵出体外切除，近端结肠置入吻合器抵钉座，缝合后放回腹腔，重新建立气腹，从肛门伸入管状吻合器行端端吻合。直肠手术完毕后，自左下腹切口处放入蓝碟，在腹腔镜直视下，通过蓝碟用手辅助显露肝脏转移病灶，其中1例位置较深，探测时难以触摸到肿瘤，采用术中超声定位。肿瘤定位成功后，取体表距肿瘤最近的部位穿刺，直视下用腹腔镜抓钳引导穿刺至肿瘤中心。将微波固化手术器功率调至70W，凝固10min。直视下可见肿瘤凝固变白。较大的肿瘤采用分次凝固的办法。拔出穿刺针，在体表针道处凝固3min，防止肿瘤转移。

　　2  结果

　　本组无手术死亡病例。手术时间150～190min，术中出血50～200ml，术后肠道功能恢复时间为24～72h，未出现术后出血、吻合口狭窄、吻合口漏、切口感染、肝功能衰竭等并发症，复查肝功能无明显异常。术后3个月，复查CT肝转移灶均明显液化。随访5～8个月均存活。

　　3  讨论

　　肝转移是结直肠癌最常见的脏器转移，以往认为肝转移是癌肿晚期血行播散的结果。一旦出现肝转移，意味着无法医治，因此往往采取保守，预后不佳［１］。肝转移癌是恶性肿瘤致死的主要原因之一，结直肠癌肝转移如不治疗，其生存期仅５～１０个月［２，３］。目前结直肠癌肝转移的治疗多采用以手术治疗为主的综合治疗［４?６］，但是，受原发病灶、转移灶数量、肝外转移等多因素的影响，约80%的肝转移癌不能手术切除［３?５］。而且，传统手术方式一期治疗直肠癌合并肝转移有较大的困难：（１）受切口位置所限，暴露肝转移灶，手术操作较费力；（２）患者很难耐受同时切除原发病灶和肝转移灶的手术创伤；（３）一些肝内多发转移灶或转移灶分布在肝左、右叶不宜行肝叶切除术。因此，采取有效的综合疗法治疗肝转移癌是非常必要的。微波凝固、固化治疗肝转移癌是通过微波转化为热能使组织内温度上升，使肿瘤细胞凝固坏死。肿瘤加热至42℃～43℃，肿瘤内血管扩张、充血、血液淤滞、血管栓塞，出现不可逆的肿瘤血管损伤。当加热至45℃时，肿瘤组织出现坏死。而微波固化治疗可使癌组织局部温度高达80℃～120℃，彻底杀灭肿瘤细胞，并且局部热疗可以增强肿瘤宿主的细胞免疫功能［７］。如果肝内出现再发转移灶还可反复多次使用。目前，肝转移癌的微波治疗多是在B超或CT引导下经皮穿刺进行。腹腔镜结合微波刀一期治疗直肠癌合并肝转移则综合二者的优势，无切口限制，还能发现术前检查未能发现的微小病灶并予以及时处理。并且在腹腔镜直视下穿刺更加准确，腹腔镜抓钳还可协助引导穿刺的方向，可以观察到肿瘤的凝固程度、范围，手术更安全、彻底，腹腔镜的手助设备还可协助显露肝脏，有助于肿瘤的定位。我们体会到此术式的优点是：（１）可一次解决原发病灶和肝转移灶，减少了患者二次手术的精神、心理和负担，也减少了肝转移癌继续增殖、的可能；（２）符合微创及肿瘤根治的原则，将腹腔镜和微波刀两种治疗手段有机的结合，具有患者手术创伤轻、出血少、痛苦小等优点，较开腹手术更安全，术后康复快，也减少了并发症的发生。腹腔镜直肠癌切除与微波刀联合一期治疗肝转移癌是安全有效的，在提供更加完善的治疗的同时，更有利于患者康复。但由于本组病例较少，患者生存率和复发率等远期效果有待于大宗样本的进一步证实。

【】
  　　［１］ 郁宝铭.结直肠癌肝转移的外科防治［J］.腹部外科，2000，13(1)：22?24.

　　［２］ 汪建平，王磊.晚期结肠癌的综合治疗［J］.实用外科杂志，1998，18（１１）：660?662.

　　［３］ 杨明智，陈亚进，陈积圣.大肠癌转移的外科治疗［J］.国外医学肿瘤学分册，２００１，２８（６）：４６７?469.

　　［４］ 周伟平，吴孟超.结直肠癌肝转移的治疗进展［J］.中华胃肠外科杂志，２００５，８（１）：９?10.

　　［５］ 庞志东，朱一宁.大肠癌术后肝转移的外科治疗（附５８例报告）［J］.大肠肛门病外科杂志，２００１，７（２）：６?8.

　　［６］ 吕新生，邱氟，詹勇强.结直肠癌肝转移［J］.中国普通外科杂志，2003，12(11)：801?803.

　　［７］ 钟敏，宁竹之，刘本禄.微波热凝固对肿瘤杀伤及免疫效应的实验研究［J］.中华理疗杂志，1997，20(1)：16?18.