腹腔镜直肠癌根治术围手术期机体营养代谢的研究

           作者：张建立，邱志刚，王政坤

【摘要】  目的：研究腹腔镜直肠癌根治术围手术期内脏蛋白、能量代谢与开腹直肠癌根治术的差异。方法：将45例行直肠癌根治术患者分为腹腔镜组(n=20) 和开腹组(n=25)，于术前、术后第1 天、第2天、第3天晨检测血内脏蛋白：白蛋白(ALB)、前白蛋白(PRE)、转铁蛋白(TRF)、视黄醇结合蛋白(RbP)的变化，同时应用间接能量测定仪测定静息能量消耗(REE)。结果：ALB、PRE、TRF、RbP两组术后均较术前有明显下降（P<0.01）。术后1 d两组各指标差异无显著性(P>0.05)；术后2d腹腔镜组PRE明显高于开腹组（P<0.05）；术后3d腹腔镜组4种蛋白指标均明显高于开腹组（P<0.01）。REE两组术后1、2、3 d较术前明显升高（P<0.05），术后1、3d腹腔镜组明显低于开腹组（P<0.05）。结论：腹腔镜直肠癌根治术较开腹手术有利于机体内脏蛋白及能量代谢的恢复，但其在术后早期对机体营养状况的影响较大，均可导致术后早期机体营养不良状态的发生，有必要在围手术期给予患者合理的营养支持。

【关键词】  腹腔镜

    腹腔镜直肠癌根治术作为直肠癌手术的新途径，近10余年来较为迅速，同传统开腹手术相比具有很大技术差异，手术难度较大，对机体内脏蛋白及能量代谢方面的研究罕见报道。本试验采用非随机临床对照研究方法，观察分析了我院自2006年1月～8月实施的腹腔镜与开腹直肠癌根治术患者围手术期静息能量代谢及4项血清内脏蛋白（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白）的变化，为客观评价腹腔镜直肠癌根治术对机体营养代谢的影响提供依据，为合理的临床营养支持提供。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象  选择我院2006年1月～8月收治的直肠癌患者45例,其中腹腔镜组20例，开腹组25例。术前纤维结直肠镜和病理活检证实直肠腺癌 (肿瘤距肛门距离≤16 cm)，均为原发单一癌灶，无远处转移，不伴有肠梗阻或肠穿孔，均可行根治性切除术。两组患者术前体温正常，无代谢及内分泌疾病，术后恢复平稳无并发症。

　　1.2  手术及处理  所有患者均遵循全直肠系膜切除原则，肿瘤距肛门5cm以上患者采用Dixon术式，5cm以下采用Miles术式。麻醉均采用气管插管合并静脉复合麻醉。腹腔镜组手术由同一医师完成，术中建立二氧化碳气腹，压力不超过15mm Hg，手术方法参见［1］。两组术后均采用常规液体支持：电解质、维生素及葡萄糖（每天约3g/kg）混于3L袋中静脉输注。治疗过程中未使用血浆、蛋白等制剂，未使用氨基酸、脂肪乳等肠外营养，排气后进流质饮食。

　　1.3  内脏蛋白的检测  将上述符合纳入和排除标准的研究对象于术前及术后1、2、3d清晨抽取空腹静脉血送检，统一测定白蛋白(ALB)、前白蛋白(PRE)、转铁蛋白(TRF)、视黄醇结合蛋白(RbP)水平。采用散射比浊法测定。

　　1.4  能量代谢的测定  在术前1d、术后1d 、2d和3d晨分别测定患者的能量消耗。测定条件：患者静卧，禁食12h或停止静脉输液8h以上，于晨间5:00～7:00患者未起床前，室内温度为摄氏20℃～28℃，湿度30%～50%，气压为1个标准大气压。采用每次呼吸法测量通气量、O2浓度和CO2浓度, 得出O2消耗量和CO2产生量,根据间接测热理论, 通过机计算能量消耗（REE）。

　　1.5  统计学方法  计量资料用（±s）表示。采用SPSS 13.0软件进行分析处理。组内数据比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用LSD法，组间数据比较采用成组t检验；计数资料采用非校正及校正χ2检验。P<0.05为有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  一般情况  腹腔镜组术中失血量(146.0±70.5)ml明显少于开腹组(450.0±196.8)ml(P<0.01)，术后排气时间(1.8±0.8)d 明显早于开腹组(3.4±0.8)d (P<0.01)，平均手术时间腹腔镜组为（155.8±33.9)min，开腹组为（147.8±37.4)min，两组在手术时间方面无显著性差异(P>0.05)。

　　2.2  腹腔镜组和开腹组围手术期内脏蛋白及静息能量代谢的比较结果  两组术前各项指标差异无显著性(P>0.05)。内脏蛋白指标：ALB、PRE、TRF、RbP两组术后均较术前有明显下降（P<0.01）。术后1d两组各指标差异无显著性(P>0.05)；术后2d腹腔镜组PRE明显高于开腹组（P<0.05）；术后3d腹腔镜组4种蛋白指标均明显高于开腹组（P<0.01）。REE两组术后1、2、3d较术前明显升高（P<0.01，P<0.05），术后1、3d腹腔镜组明显低于开腹组（P<0.05），见表1。 

　　表1  腹腔镜组和开腹组患者手术前后血清内脏蛋白及REE的变化（略）

　　* P<0.05 vs.术前；# P<0.01 vs.术前;△P<0.05 vs. 开腹组；▲P<0.01 vs.开腹组

　　3  讨论

　　腹腔镜直肠手术具有腹壁切口小、创伤小、术后痛苦轻、胃肠道恢复快、下床活动早等优点，已逐渐被大家所公认。在本试验中，腹腔镜组术后排气时间明显早于开腹组，术中失血量也明显少于开腹组。近年来研究发现［2］血清内脏蛋白(visceral protein)是快速反映患者营养状况的重要指标，可反映手术前后短时间内营养状况的变化。它们不仅可以评估患者的过程和康复，而且可以预示患者的预后及转归，可提供客观的营养评价结果。作为营养指标，其敏感性主要依据蛋白生理半衰期，半衰期越短则敏感性越高［3］。本研究选用ALB、TRF、PRE、RbP四种蛋白半衰期分别为20d、8d、2d、12h，其中PRE、RbP由于半衰期较短，营养不良时很快下降，可敏感的反映机体营养状况改变，用于营养评定效果明显优于常规使用的指标如ALB。关于腹腔镜微创手术对血浆蛋白质代谢的影响，Targarona等［4］研究发现腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术后总蛋白、ALB、PRE均较术前降低，总蛋白、ALB两组对比没有明显差异，PRE水平腹腔镜组术后72h内明显高于开腹组。Nguyen等［5］研究发现腹腔镜和开腹胃旁路手术后白蛋白水平均有下降，但两组比较没有明显差别。本研究结果显示在手术前后没有营养支持条件下两组患者术后ALB、PRE、TRF、RbP水平均明显下降，开腹组在术后3d内持续下降，腹腔镜组在术后3d ALB、TRF、RbP较术后2d有所回升，术后3d腹腔镜组四项内脏蛋白指标均明显高于开腹组，提示腹腔镜组患者术后营养状况改善较快。我们认为腹腔镜组术中失血少，术后排气时间明显早于开腹组，且较早恢复进食，可能是腹腔镜组患者术后营养状况改善较快的原因之一。但是我们在研究中发现，两组4种内脏蛋白水平术后均明显降低，在术后3 d仍处于较低水平，有必要在围手术期给予合理的营养支持，以改善直肠癌根治术后患者的营养状况。外科的营养支持是临床治疗过程中一个十分重要的环节，营养状况的变化直接关系到患者对手术的耐受性和预后［6］。术后机体对营养素的需要量增加，但由于术后禁食或机体消化系统功能的损害或抑制，使营养摄入减少，因此术后患者易发生营养不良，供给足量的热卡和蛋白质是术后治疗的重要部分。间接测热仪测定REE可对患者实施最基本的代谢监测，不仅可反映手术创伤大小，而且可指导营养支持时达到能量平衡，避免过度供给。南京军区（南京）总已对应用间接能量测定仪进行能耗监测作了较全面的研究［7］，并给予了肯定。Reid［8］认为间接测热仪测得值是决定个体能量需求的“金标准”。本研究应用机控制的间接测热仪动态对腹腔镜组与开腹组直肠癌手术患者进行能量代谢的监测，结果显示两组患者术后REE测定结果均明显高于术前，在术后1d、3d腹腔镜组REE明显低于开腹组（P<0.05），提示腹腔镜手术较开腹手术对机体能量代谢影响小，更有利于机体高代谢状态的恢复。同时结合围手术期REE的监测结果可对患者实施更为合理的营养支持治疗，但其临床疗效尚有待于进一步研究。本研究提示腹腔镜直肠癌根治术有利于机体内脏蛋白及能量代谢的恢复，但其同传统开腹手术一样在术后早期对机体营养状况的影响较大，均可导致术后早期机体营养不良状态的发生，必须在围手术期给予患者合理的营养支持。由于本研究为非随机对照研究，研究结果尚需大样本的随机对照、双盲来进一步证实。

【】
  　［1］ 张建立.腹腔镜在结肠与直肠癌根治术中的应用［J］.青岛大学医学院学报,2003,39(3):237?241.

　　［2］ 唐爱华.营养状况评价的新指标［J］.国外医学·临床生物化学与检验学分册,1995,16(6):272?273.

　　［3］ 陈焕伟,甄作均,潘文松.血清前白蛋白和视黄醇结合蛋白在胃肠疾病患者营养治疗评定中的临床研究［J］.中华胃肠外科杂志,2001,4(2):122?123.

　　［4］ Targarona EM,Pons MJ,Balague C,et al.Acute phase is the only significantly reduced component of the injury response after laparoscopic cholecystectomy［J］.World J Surg,1996,20(5):528?533.

　　［5］ Nguyen NT,Braley S,Fleming NW,et al.Comparison of postoperative hepatic function after laparoscopic versus open gastric bypass［J］.Am J Surg,2003,186(1):40?44.

　　［6］ 吴国豪,刘中华,郑烈伟,等.普外科住院患者营养状况评价及预后分析［J］.中华外科杂志,2005,43(11):693?696.

　　［7］ 任建安,黎介寿,刘放南,等.能量代谢监测指导外科病人合理营养支持的研究［J］.肠外与肠内营养,1994,1(1):26?30.

　　［8］ Reid CL.Nutritional requirements of surgical and critically?ill patients: do we really know what they need?［J］.Proc Nutr Soc,2004,63(3):467?472.

　　［9］ 施章时.中等手术创伤对能量代谢的影响［J］.肠外与肠内营养,1997,4(3):141?143.