腹腔镜无张力疝修补术治疗经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝
【关键词】 无张力疝修补术；腹腔镜术；腹膜疝
Laparoscopic tensionfree herniorrhaphy in the treatment of pelvicperitoneal hernia after Miles operation for rectal carcinoma
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the feasibility about laparoscopic herniorrhaphy for pelvicperitoneal hernia(PPH)after Miles operation for rectal carcinoma.Methods:The data of p patient with PPH after Miles operation repaired by laparoscopy with BARD Composix Kugel patch(selfexpanded double surface compound patch)in March 2006 was analyzed.Results:The operation was successful and the patient recovered quickly.No obvious complication was observed after operation.The postoperative hospital stay was 8 days.No recurrence occured during a followup period of 5 months.Conclusions:The method mentioned above is technically simple,safe and effective.
【Key words】 Tensionfree herniorrhapphy；Laparoscopy;Peritoneal hernia
经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝极少见，手术多为开腹直视下修补盆底腹膜，腹腔镜修补术报道不多。本例在腹腔镜下使用补片完成无张力疝修补，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 患者男，７５岁，因低位直肠癌于２００５年１１月住院，腹腔镜下行Miles术，患者恢复顺利，切口无感染，痊愈出院；术后６周开始出现会阴部可复性包块，站立及走路时会阴部有肿块突出，平卧可以消失，开始如乒乓球大，无疼痛不适，未作处理；后来肿块逐渐增大，而且走路时会阴有坠胀感，患者自行设计疝带佩戴，用一乒乓球压迫会阴部疝环口位置。来诊时为术后半年，肿块突出直径７cm，呈半球状。查体：会阴切口愈合好，患者站立时见会阴部有肿块突出，并且患者自觉有东西向会阴坠下的感觉，平卧后可用手回纳肿块，皮下可摸到直径５cm缺损区域。
１２ 修补材料和手术方式 使用Composix Kugel补片（自膨胀式双面复合补片），大小为１２cm×１０cm；ＳＡＬＵＴＥ钉枪缝固系统（可连续击发固定补片于盆腔壁）。于气管插管全麻下取截石位，手术于脐下和下腹部共做四个穿刺孔（和第一次直肠癌手术一样），因第一次手术是用腹腔镜完成，小肠粘连不严重，部分回肠与盆腔后壁、会阴有粘连，一助手由会阴部回纳疝内容物后按压，以利于暴露盆腔术野，松解小肠粘连，将小肠与盆腔粘连完全分开，因第一次腹腔镜Miles手术时盆底腹膜未缝合，盆底腹膜裂开形成疝环口，插入输尿管导管测量疝环口大小约５cm×６cm，将补片卷曲后由１０mm Trocar送入腹腔，放置于盆底疝环口处，尽量铺平展开，聚丙烯层向外，网片后侧与两侧用SALUTE钉枪缝固系统固定于盆腔壁，一共７钉，钉合时注意避开输尿管，以免损伤，前方用可吸收缝线将网片与腹膜缝合数针固定，未放置引流管。
2 结 果
手术顺利，手术时间８０min，术后应用抗生素３d预防感染，未用止痛药，术后患者卧床３d，预防网片过早受力导致移位，３d后拔除尿管，患者可下床活动，未发现肿块经会阴部突出，患者自我感觉良好，术后８d出院，随诊５月无复发，正常生活。
３ 讨 论
３１ 经腹会阴直肠癌根治术（Miles）后盆底腹膜疝形成的原因［１］ 经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝是经腹会阴直肠癌根治术后盆腔底部腹膜缝合裂开，小肠由此裂口疝入骶前间隙形成疝:(1)Miles术后盆底仅缝合一层腹膜或缝合不严密，若术后腹胀或引起腹腔内压升高，会导致腹膜裂开，小肠疝入；（２）术后盆腔局部感染，或留置的会阴引流管吸引力过大，导致盆底腹膜出现裂口；（３）超低位直肠癌或肛管癌手术时清扫肿瘤组织、广泛切除盆底肌肉、脂肪组织，导致盆腔增大、薄弱松弛，或切除盆底腹膜过多，缝合张力太大，容易导致疝的发生。本例因行腹腔镜Miles手术，直肠肛门切除后，可能盆底组织缺损过多，腹膜敞开未行缝合，患者年老而偏瘦，盆底组织薄弱松弛导致疝形成。近年腹腔镜下直肠癌手术不断增多，而且腹腔镜下一般不缝合盆底腹膜，有可能导致Miles术后盆底腹膜疝增多。
３２ 盆底腹膜疝的 治疗上一般采取开腹或腹腔镜下修补盆底缺损或重新缝合盆底腹膜，未见使用补片行无张力修补的报道；我们选用的Composix Kugel补片为双层复合补片（大小为１０cm×１２cm），一侧为聚丙烯网片，一侧为聚氟氯四烯网片，边缘有记忆弹力环，能自动张开展平。这些特性，可为腹腔镜下无张力疝修补手术创造条件，而且一般腹腔镜手术后腹腔粘连不严重，操作简化；手术过程中于补片四周适当钉合数针就可达到固定目的，我们采用Bard公司的ＳＡＬＵＴＥ钉枪缝固系统，于后壁和两侧壁共钉合７钉，因其可连续击发，操作十分简便；前壁为避免损伤膀胱以及前列腺，术者采用可吸收线缝合的办法。聚丙烯层与组织有很好的相容性，植入后很快与组织粘连固定，聚氟氯四烯有防粘连作用，可避免小肠与补片粘连产生并发症，术中要确认聚氟氯四烯层向腹腔内；补片边缘应超过环口３cm，提供足够支撑，避免补片受压后移位。因会阴部在术后留有残腔，有形成积液的可能，必要时经会阴放置引流，本例因盆腔粘连较轻，手术创面小，估计渗出少，所以未放置引流管，亦减少感染机会，术后未出现会阴积液的并发症。
３３ 术者设计术式的理念 （1）Miles术后盆底缺损较大，没有强而有力的支撑，再次勉强将盆底组织缝合修补，难以达到手术修补目的，估计复发几率高；使用人工补片修补，可以达到无张力修补盆底；（２）本手术方式相当于作腹膜内修补，Composix Kugel补片为自膨胀双面复合补片，它的设计特点也符合本术式的要求，配合钉枪缝固系统，简化了腹腔镜下手术操作，大大缩短手术时间。因经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝相对少见，国内也极少有相关内容的报道；术者也是首次采用此手术方式，经验不多，很多方面需要改进，远期疗效有待观察追踪，希望通过不断实践，为经腹会阴直肠癌根治术后盆底腹膜疝治疗开拓更好的治疗手段。
文献：
［１］ 李福年，周荣祥，李杨.腹壁与疝外［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，２００４：327328.
