腹腔镜全直肠系膜切除术保肛治疗低位直肠癌

            作者：伍溢文，张志勇，徐家朴，张建军，李慎惠，江尚回

【摘要】  目的：探讨腹腔镜全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,ＴＭＥ）行低位（超低位）直肠癌保肛的方法与可行性。方法：按ＴＭＥ原则，用双吻合器技术在腹腔镜下对２６例低位（超低位）直肠癌患者实行ＴＭＥ低位（超低位）结肠直肠（肛管）吻合术。结果：手术均获成功，无中转开腹，手术时间１８０～２４０min，平均２１０min；术中出血３０～１００ml，平均７０ml；术后２d恢复胃肠功能并下床活动；住院７～１４d，平均８d，无严重并发症发生。结论：腹腔镜ＴＭＥ低位（超低位）吻合术保肛治疗低位直肠癌具有创伤小、并发症少、出血少、肠功能恢复快等优点，安全可行。

　　【关键词】  直肠肿瘤；腹腔镜术；全直肠系膜切除术；保肛手术

　　Laparoscopic total mesorectal excision with anal sphincter preservation in the treatment of low rectal cancer

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the method and feasibility of laparoscopic total mesorectal excision(TME)with anal sphincter preservation in the treatment of low or ultralow rectal cancer.Methods:Excision of the mesorectum and low(ultralow)colorectal(anal) anastomosis were performed laparoscopically in 26 patients with low or ultralow rectal cancer based on the concept of TME and the double stapling technique(DST).Results:TME and DST were performed successfully in 26 patients through laparoscopy.The mean operative time was 210 min(180240 min)and the mean operative blood loss was 70ml(30100ml).The time for bowel function recovery was about two days.The average hospitalization was 8 days(714 days).Complications were not observed.Conclusions:Laparoscopic TME has some advantages in the treatment of low or ultralow rectal cancer，such as minimal invasive,less blood loss,low complication rate,and quick recovery.

　　【Key words】  Rectal neoplasms;Laparoscopy;Total mesorectal excision;Sphinctersaving procedure
   
　　直肠癌在消化道恶性肿瘤中发病率居第二位，低位直肠癌又占直肠癌的７５％。近２０年来全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,ＴＭＥ）在临床上的成功应用，使低位直肠癌的保肛率明显提高，局部复发率下降。Hartley等［１］报道了用腹腔镜ＴＭＥ治疗直肠癌２１例。周总光等［２］亦报道了用腹腔镜ＴＭＥ保肛治疗低位直肠癌６２例。美国结直肠外科医师协会于２００４年发表了认可声明，有经验的外科医师行腹腔镜结直肠癌根治术可取得与开放手术相同的疗效［３］。２０００年３月至２００６年６月我院为２６例低位直肠癌患者行腹腔镜全直肠系膜切除术保肛治疗，其中５例行超低位保肛，取得了满意的临床效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组２６例患者中男１７例，女９例，４７～７６岁，平均５２岁；肿瘤下缘距肛门缘５～８cm；Dukes分期：Ａ型８例，Ｂ型１２例，Ｃ型６例。患者术前病检均报告为直肠癌，病理类型中直肠高分化腺癌１９例，中分化腺癌７例；全组术前胸片、Ｂ超、ＣＴ等检查未发现远处转移，其中５例肿瘤下缘距肛门缘５cm行超低位保肛手术（吻合口建于齿状线１～２cm）。

　　1.2   手术方法  术前准备同常规开腹手术，气管内插管全麻，放置导尿管，取臀高头低截石位。在脐部下缘做１０mm切口为观察孔，穿刺建立气腹，气压为１２～１４mm Hg，置入Trocar进腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况后，在腹腔镜监视下于左右髂前上棘与脐连线中外１/３处置入５、１０mm Trocar，脐旁右侧４cm处置入５mm Trocar。女性患者缝扎子宫两角悬吊于腹壁，距肿瘤上缘约１０cm的肠管用纱布条结扎，肛门直肠内注入含５Fu　500mg的蒸馏水２００ml，将乙状结肠牵向左上方，于骶骨水平处用超声刀切开系膜根部浆膜，沿腹主动脉向上解剖，直达肠系膜下动静脉根部，骨骼化后结扎离断，清除根部淋巴结及脂肪组织。用超声刀切开乙状结肠旁的左侧腹膜上至降结肠，下至直肠与乙状结肠交界的腹膜返折，显露左侧输尿管予以保护；同法切开乙状结肠右侧腹膜，显露右侧输尿管避免损伤，随后按全直肠系膜切除的方法从骶骨水平及双侧输尿管内侧向下切开腹膜下筋膜，进入盆筋膜脏层与壁层之间的疏松结缔组织间隙，直视下沿同一间隙向直肠两侧和骶前方解剖至侧韧带，保护骶丛、腹下神经和盆神经丛。切开腹膜返折，超声刀离断直肠前间隙、左右侧韧带及两侧的骶骨直肠韧带，直达尾骨前方的肛提肌平面，完整游离直肠系膜。再从右下腹麦氏点Trocar置入可弯曲的直线切割器在肿瘤下方２cm处切断封闭直肠。超低位直肠癌患者手术时需助手配合，从体外上推会阴部，尽可能在齿状线上１～２cm处封闭直肠，术中行断端快速病理切片检查，确保切缘无癌细胞残留。纵向延长左下腹切口至４cm，放入塑料保护套，取出标本。距肿瘤１５cm处离断肠管，移去标本，将一次性管型吻合器的抵钉座（磨菇头）置入结肠内，荷包缝合固定，放入腹腔，缝合关闭左下腹切口，检查近端结肠的长度是否足够，如考虑吻合时有张力，适当游离结肠脾曲。助手扩肛置管型吻合器于肛门内，与抵钉座对接击发，完成结肠与直肠（肛管）的端端吻合。将６０ml亚甲蓝稀释液注入肛管直肠内，检查吻合口有无渗漏。最后用含５Fu １ ０００mg的蒸馏水浸泡盆腔，置盆腔引流管，放气腹结束手术。术中严格遵守无瘤技术及离心原则，尽量避免牵拉恶性肿瘤，防止在恶性肿瘤平面撕破静脉。

　　2  结  果
   
　　２６例患者手术均获成功，无中转开腹、副损伤发生。手术时间１８０～２４０min，平均２１０min；术中出血３０～１００ml，平均７０ml，直肠断端下切缘距肿瘤２～３cm，术中肠管断缘病理切片无癌残留。术后肠功能恢复时间平均２d。全组术后并发排尿困难１例，保留导尿管２周后恢复自行排尿；并发术中皮下血肿及高碳酸血症１例，未造成严重后果。无切口感染，无吻合口漏。全组术后病检报告的淋巴结数为３～１４个，平均１１个。术后随访４～６３个月，近期未发现切口及Trocar孔肿瘤种植和局部复发。远期局部复发和肿瘤转移情况资料正在积累中。

　　3  讨  论

　　3.1  低位直肠癌根治术与ＴＭＥ  低位直肠距肛缘８cm以内（距齿状线５cm以内），全部位于腹膜外；距肛缘５cm内称为超低位。直肠癌患者中６５％～８０％在直肠周围有局部病变，这些局部病变通常在盆腔脏层筋膜范围内。临床研究证明，低位直肠癌手术较高的局部复发率除取决于Dukes分期以外，与手术者的操作技能，直肠周围脂肪、血管和淋巴结的清扫是否彻底密切相关。直肠周围脂肪组织与盆壁间存在着盆筋膜脏壁二层构成的间隙，其间为疏松组织，脏层筋膜包绕直肠周围脂肪、血管、淋巴管和淋巴结，构成了直肠系膜。ＴＭＥ是在直视下沿脏壁二层之间锐性解剖，切除直肠及其系膜，这既能保证将直肠后间隙的脂肪、血管、淋巴管和淋巴结的完整切除，又尽可能地保留神经丛，显著提高了手术效果和患者的生活质量。报道［５］，ＴＭＥ手术的局部复发率明显下降，由１８５％降至５％～７１％。

　　3.2  腹腔镜低位直肠癌ＴＭＥ的原则  腹腔镜下低位直肠癌切除及吻合术须遵循以下原则：癌肿近远端肠管切除须有足够的长度，肿瘤下缘肠段切除须在２cm以上；系膜切除范围须超越受累肠管的淋巴引流区，完整切除直肠系膜；手术操作的无瘤技术，尽量避免牵拉恶性肿瘤，用纱布条将肠系膜下血管连同肿瘤近端１０cm肠管一并结扎，高位断离肠系膜下血管，防止肿瘤细胞经静脉回流扩散转移。切口与肠管隔离技术是预防切口种植的重要措施。

　　３３  腹腔镜低位直肠癌ＴＭＥ和ＤＳＴ的技术特点  腹腔镜下ＴＭＥ及ＤＳＴ技术的关键和难点是沿盆筋膜脏层和壁层间进行锐性解剖和远端肠管吻合部的裸化，术者应具备直肠癌开腹手术ＴＭＥ经验、ＤＳＴ技术以及熟练的腹腔镜盆腔手术操作技能［５］。

　　３４  与开腹比较，腹腔镜ＴＭＥ的优势  （１）腹腔镜可以抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；（２）腹腔镜对盆筋膜脏壁二层间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确；（３）应用超声止血刀锐性解剖能减少出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层筋膜的全直肠系膜［４］。

　　文献：

　　［１］  Hartley JE,Mehigan BJ,Qureshi AE,et al.Total mesorectal excision:assessment of the laparoscopic approach［J］.Dis Colon Rectum,2001,44（３）:315321.

　　［２］  周总光，李立，舒晔，等.腹腔镜全直肠系膜切除保肛低位直肠癌［Ｊ］.中华外科杂志，２００２，４０（１２）：８９９９０１

　　［3］  郑民华，毛志海.腹腔镜手术在胃肠外科的应用现状［Ｊ］.中华胃肠外科杂志，２００５，８（５）：３８９３９１

　　［4］  Arenas RB,Fichern A,Mhoon D,et al.Total mesenteric excision in the surgical treatment of rectal cancer:a prospective study［Ｊ］.Arch Surg,1998,133(6):608６１１

　　［5］  王存川，陈，胡友主，等.腹腔镜直肠全系膜切除保肛术治疗中下段直肠癌［Ｊ］.内镜杂志，２００１，７（６）：１１