腹腔镜下脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜的临床应用研究

             作者：戴少华，孙权，陈斌，胡明彦，赵长秀

【摘要】  目的：探讨腹腔镜下脾切除术的手术方法和特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ＩＴＰ）的临床效果。方法：选择１５例ITP患者在腹腔镜下完成脾切除术，比较手术前后的血小板计数。结果：１５例均在腹腔镜下完成脾切除术，平均手术时间１６０min，术中平均失血５０ml，术后平均住院８d，总有效率为９４％。术后１周内血小板的反应率为１００％。无死亡、出血等严重并发症发生。结论：ＩＴＰ患者行腹腔镜脾切除术是安全可行的，手术效果满意。

　　【关键词】  腹腔镜术；特发性血小板减少性紫癜；脾切除术

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the operative method and clinical effect of treating idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)with laparoscopic splenectomy.Methods:Fifteen patients with ITP underwent laparoscopic splenectomy,and the platelet count was compared with that after operation.Results:All the operations were performed successfully by laparoscopy.The mean operative time was 160 min.The mean blood loss was 50ml.The mean time of hospital stay was 8 days.The total effective rate was 94%.The platelet response rate was 100% postoperatively within one week.No severe complications such as death,bleeding occured.Conclusions:Laparoscopic splenectomy for patients with ITP is safe and feasible.The operative effect is satisfactory.

　　【Key words】  Laparoscopy;Idiopathic thrombocytopenic purpura;Splenectomy
   
　　特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombaytopenic purpura,ＩＴＰ）是常见的多发血液病，主要是由于脾功能病理性改变致血小板减少、溶血性贫血、黄疸等导致全身各系统出血，严重时甚至危及患者生命。治疗这种脾脏病变主要有手术和药物两种方式，传统手术切除脾脏有许多困难，如手术显露困难、切口长、创伤大、出血多等。药物治疗主要是服用激素，但长期大剂量的激素治疗可引起高血压、糖尿病、骨质疏松、肥胖等多种病变，且疗效不确切。为了克服上述两种方法的不足，我们自１９９８年开始尝试在腹腔镜下行脾切除术，取得了很好的效果。２００３年１月至２００５年１２月我们为１５例ＩＴＰ患者行腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy,LS)，手术顺利，现把结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  选择药物治疗效果不佳或停药后复发或不能耐受激素治疗的ＩＴＰ患者１５例，其中男５例，女１０例，２８～６５岁，平均３４岁，病程１月～１０年，平均３年。伴发糖尿病１例，乙肝１例，全部病例均需激素维持，口服强的松剂量为２０～４５mg／d,用过静脉丙种球蛋白（ＩＶＩgＧ）２例，激素治疗无效１例，临床表现为淤斑６例，黏膜出血４例，牙周出血３例，骨髓巨核细胞增多６例。血小板相关抗体升高７例。Ｂ超显示脾脏增大７例，脾厚２９～５４mm。患者均在术前经骨髓穿刺检查确诊为ＩＴＰ，术前ＰＴ检查有５例延迟１～３s。

　　1.2  围手术期处理  术前２周开始将激素减量，每周激素减量５mg。手术当天停用强的松，改用地塞米松１０～２０mg，术后第１天开始服用术前剂量的强的松，以后逐渐停用强的松，减量速度根据血小板数量而定，一般每周将激素减量５mg。术前、术中使用抗生素预防感染。术后血小板达１ ０００×１０９／Ｌ以上者不用激素，加用阿司匹林等抗血小板聚集药。

　　13   手术方法  患者均采用气管插管全麻。采用头高足低右侧倾斜仰卧位，倾斜３０o～４５o，手术医师立于患者右侧。依据脾脏的大小、位置及患者的情况做其余３个穿刺孔，一般取剑突下作为副操作孔；右肋缘下锁骨中线下作主操作孔，取右上腹合适位置作为辅助孔。具体选点遵循以下原则：（１）避免在观察孔和手术操作部位的连线上选点；（２）远离手术操作区。先用无损伤抓钳将胃大弯牵向上方，将横结肠拉向右下方，显露并探查脾脏周围解剖解构。用超声刀或电刀分离、离断脾结肠韧带，暂时保留脾膈韧带和脾肾韧带以利显露脾门部结构。自脾下极开始离断脾胃韧带，在胰上缘找到脾动脉，并将其分离结扎，暂时不结扎脾静脉，以利于脾脏内的血回流到静脉系统，沿脾包膜逐一分离、显露和离断脾周围的血管，将脾脏下极拨向右上方，分离脾肾韧带和脾膈韧带。将脾游离后，结扎脾静脉，然后完整切除脾脏，并用标本袋装好粉碎后取出。

　　2  结  果

　　所有患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间１２０～２６０min，平均１６０min；术中出血２０～４００ml，平均５０ml。术中发现２例副脾，予以切除。脾窝内置管引流，引流３～４d，引流量开始较多，每日引流量平均为１００ml，此后逐渐减少，引流量内无明显血性渗液后拔除引流管。肠鸣音２４h内恢复８例，肠鸣音恢复后开始进食。１例术后使用止痛栓剂，余者未使用止痛剂。手术不良反应：术后２～５d患者均出现低热，体温为３７５℃～３８２℃，无高热，１例发热９d，此例术后２周血小板开始下降，手术效果较差；１例腹壁脐孔穿刺孔处出现皮肤瘀斑，１周后消退。本组无腹腔脓肿、膈下脓肿等并发症，无死亡病例。术后住院７～２１d，平均８d。术后血小板计数即刻反应率（术后１周）１００％。２例血小板上升，１月后下降，术后需服用激素，但所需激素量较术前减少，每天使用量为１０mg。１例术后血小板反应不佳，术后血小板上升明显，但在术后２周将激素减量为２０mg后，血小板开始下降，并逐步降到术前水平，皮肤出现出血点，经加服激素后血小板上升。１５例患者中１３例随访３个月～２年，术后血小板均上升。其中４例在术后３月内停用激素，６例在半年内停用激素，效果显著，２例用１０mg强的松维持，但较术前用量减少，总有效率达到９４％。本组无效１例，年龄４０岁，目前用药物维持。

　　3  讨  论
   
　　１９１６年Kaznelson首先用开腹脾切除治疗ＩＴＰ，取得了一定的疗效。但开腹手术具有术中创伤大、出血多、术后创面渗血多、术中胰尾易损伤等不利因素，术后严重的肺炎球菌感染、致命的败血症及机体免疫力下降均可导致严重并发症的发生，限制了脾切除治疗ＩＴＰ的。随着腹腔镜手术的广泛开展，ＬＳ治疗ＩＴＰ受到了学者的重视。１９９２年Carroll等［1］首先报道了ＬＳ治疗ＩＴＰ，并取得满意的疗效。

　　３１  ＬＳ的手术指征、适应证和禁忌证  LS的手术指征为：（１）经皮质激素和各种内科无效；（２）激素治疗虽有效，但停药或减量后复发或需较大剂量才能控制出血；（３）激素治疗有禁忌证。LS的禁忌证包括难以纠正的凝血障碍以及腹腔广泛粘连、门脉高压症巨脾切除等。

　　３２  ＬＳ的优点  （１）气腹的作用能将膈肌和肋弓撑开，使ＬＳ手术中脾脏显露良好；（２）腹腔镜具有一定的放大作用，能使脾脏周围的韧带、血管以及脾门结构清晰可见；（３）应用超声刀能使ＬＳ手术中的出血量显著减少；本组患者平均术中失血量为５０ml；（４）手术全程锐性分离，减少了脾周剥离面，术后渗出明显减少；本组病例术后引流３～４d，平均引流量为１００ml，由于ＩＴＰ患者的凝血功能差，锐性分离可使术中出血量减少和术后渗血减少，有助于患者康复，提高手术的安全性；（５）术中对胃肠的干扰少，术后胃肠功能恢复快，患者能早期进食；本组患者均能在术后次日开始进食，此外，由于手术切口小，术后疼痛轻，有助于患者早期下床活动，减少了术后肺炎等并发症的发生，本组患者无一例术后发生肺炎、膈下脓肿；（６）超声刀的使用能将脾蒂完全游离，减少了胰尾损伤的几率，术后脾热的发生率显著降低。

　　３３  手术中脾蒂及术中创面渗血的处理  ＬＳ手术中脾蒂的处理关系到手术的成功与中转开腹率。有的脾蒂处理是先游离脾周围的韧带，再用EndoGIA 切割或套圈套扎脾蒂，本组患者采用先结扎脾动脉，再游离脾周围韧带的方法，一方面减少了术中大出血的几率，降低了风险；另一方面，使脾脏的血供减少，回流到体内的血流增加，脾脏变小变软，使术中操作更为方便。同时术中不需使用切割吻合器，降低了手术成本，减轻了患者的负担。本组患者无中转开腹，较报告的０～１５％低［３４］。由于术中全部用超声刀锐性分离，创面止血良好，创面基本不渗血。我们体会到ＩＴＰ患者血小板降低，并不一定会导致术中出现难以控制的出血。

　　３４  ＬＳ的疗效  术后１d患者的血小板均升高，术后１周血小板达到最高峰，最高达到３６９×１０９／Ｌ，随后开始下降，术后１月血小板逐渐稳定。１２例完全停用激素，疗效显著；２例减少了激素的用量，总有效率达到９４％，Zornig等［５］报道５３例ＩＴＰ患者行ＬＳ，有效率为９２％。与开腹脾切除治疗ＩＴＰ的效果相当。Kathouda等［６］收集的一组资料显示，开腹的脾切除治疗ITP有效率为６０%～８５％。本组无死亡病例，无术后肺炎、败血症、膈下脓肿等并发症发生，显示ＬＳ治疗ＩＴＰ是有效和安全的，且此手术具有患者住院时间短、进食早、下床活动早、痛苦小、康复快等优点。本组１例术后血小板上升，停用激素后下降，其原因考虑为（１）血小板在骨髓内或肝内继续有破坏；（２）可能遗留副脾。如能结合腹腔镜超声探查，可克服手术无法直接触摸的局限性。

　　３５  ＬＳ应注意的问题  （１）在游离脾周围韧带时应注意是否遗漏副脾，以免导致复发；（２）脾取出过程中应避免碎脾遗留在腹腔，引起疾病复发，应使用比较结实的标本袋，取脾时不要用力过大；（３）分离、切断脾周围韧带出血时，应用纱布条暂时压迫止血，避免盲目施夹钛夹，撕裂脾脏，加重出血；（４）脾蒂游离后，给予结扎，以免损伤胰尾。LS治疗ＩＴＰ是安全可行的，疗效显著，具有许多开腹手术无法比拟的优越性，值得推广应用。

　　文献：

　　［1］  Carroll BJ,Phillips EH,Semel CJ,et al.Laparoscopic splenectomy［Ｊ］Surg Endosc,1992,6（2）:183187.

　　［2］  陈萍，胡理明，周奇，等.腹腔镜脾切除治疗特发性血小板减少性紫癜［Ｊ］.中华血液学杂志，２００３，２４（9）：４９２４９３.

　　［3］  Bresler L,Guerci A,Brunaud L，et al.Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura:outcome and longterm results［Ｊ］World J Surg,2002,26(1):111114.

　　［4］  Berends FJ,Schep N,Cuesta MA,et al.Hematological longterm results of laparoscopic splenectomy for patients with idiopathic thrombocytopenic purpura:a case control study［Ｊ］Surg Endosc,2004,18(5):766770.

　　［5］  Zornig C,Emnermann A,Hegewish S,et al.Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura［Ｊ］.Deutsche Medizin,2001,Band 18,heft 2.

　　［6］  Kathouda N,Hurwitz MB,Rivera RT,et al.Laparoscopic splenectomy:outcome and efficacy in 103 consecutive patients［Ｊ］Ann Surg,1998,228(4):568578.