腹腔镜射频消融治疗多病灶肝癌的疗效及安全性

           作者：范瑞芳，柴福录，贺冠宪，白明东，上官建营，李红梅，解娅莉

【摘要】  目的：探讨腹腔镜射频消融（radiofrequency ablation,RFA)多病灶肝癌的可行性、安全性及疗效。方法：2001年10月~2005年8月，我院对15例多病灶肝癌患者在全麻下进行治疗。其中男12例，女3例，平均(51.5±9.0)岁。术前经超声、螺旋CT或MRI发现瘤体36个，其中2个病灶11例，3个病灶2例，4个病灶2例。肿瘤平均直径(3.1±1.1)cm。乙型肝炎13例，丙型肝炎2例。合并肝硬化13例，胆囊结石2例。结果：15例均顺利完成手术，同时行胆囊切除术2例。单个病灶RFA平均时间(30.2±13.3)min，平均总手术时间(98.7±28.5)min，平均总出血量(145.3±82.8)ml。未出现腹腔出血、胃肠道损伤、膈肌损伤及肝功能衰竭等严重并发症。术后1个月螺旋CT增强扫描证实，病灶完全坏死率达100%。随访12~52个月（平均35个月），1例发现肝内新病灶，3例消融部位复发，均采用经皮射频消融进行治疗。3例分别在术后24、28、36个月死于肝内复发及肝功能衰竭。结论：腹腔镜RFA治疗多病灶肝癌安全可行，近期疗效肯定，最大程度保存了受损的肝功能。但应选择肿瘤位于肝脏表面、肝左外叶或邻近胆囊的病例进行治疗。

　　【关键词】  癌，肝细胞；腹腔镜术；射频消融；治疗结果
　　
　　Efficiency and safety of laparoscopic radiofrequency ablation therapy for patients with multifocal hepatocellular carcinomas 

　　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the feasibility,safety and efficiency of laparoscopic radiofrequency ablation (RFA) therapy for patients with multifocal hepatocellular carcinomas(HＣＣs).Methods:From October 2001 to August 2005,15 patients with multifocal HCCs were treated with laparoscopic RFA under general anesthesia.Among the patients(12 men and 3 women),the mean age was (51.5±9.0) years.Thirtysix hepatic lesions with a mean diameter of (3.1±1.1)cm were identified preoperatively by ultrasonography,helical CT and MRI.Two lesions were found in 11 patients,3 lesions in 2 patients,and 4 lesions in 2 patients.Hepatitis B was diagnosed preoperatively in 13 patients,and hepatitis C in 2 patients.Thirteen patients had liver cirrhosis and 2 had chronic calculous cholecystitis.Results:Laparoscopic RFA therapy was performed successfully in all patients.Cholecystectomy was performed simultaneously for gallstones in two patients.The mean RFA time per lesion was (30.2±13.3)min,the mean total operation time was(98.7±28.5)min,and the mean blood loss was (145.3±82.8)ml.No severe complications such as bleeding,gastrointestinal tract damage,diaphragmatic injury and liver function failure developed after operations.A complete tumor necrosis was achieved on the contrastenhanced helical CT scans in all patients in 1 month after the procedures.During a median followup of 35 months (range from 12 to 52 months),1 patient had new malignant nodules and 3 patients recurred locally at the RFA sites,for whom percutaneous RFA therapy was performed successfully,and 3 patients died of tumor recurrence and liver failure in 24th,28th and 36th months after treatments respectively.Conclusions:Laparoscopic RFA therapy is a feasible,safe,and effective treatment modality for selected patients with multifocal HCCs located on the surface of the liver,in the left external lobe of the liver,or adjacent to the gallbladder,which appears wellsuited to preserve impaired liver function.

　　【Key words】  Carcinoma,hepatocellular;Laparoscopy;Radiofrequency ablation;Treatment outcome
   
　　外科切除是原发性肝癌的传统治疗方法，但总体切除率只有30%左右［１］。主要原因是大部分患者合并肝炎后肝硬化，肝功能储备不足，当出现多发病灶时切除率更低。射频消融（radiofrequency ablation,RFA）是近年来开展的微创治疗新技术，对不宜切除的肝癌取得了较好的疗效［２］。2001年10月~2005年8月，我们采用腹腔镜RFA技术治疗15例多病灶肝癌患者，近期疗效满意。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组15例中男12例，女3例，平均（51.5±9.0）岁。术前经超声、螺旋CT或MRI等检查发现病灶36个，肿瘤平均直径(3.1±1.1)cm。其中2个病灶11例，3个病灶2例，4个病灶2例。36个病灶中位于肝脏Ⅱ段3个、Ⅲ段7个、Ⅳ段12个、Ⅴ段6个、Ⅵ段8个。乙型肝炎13例，丙型肝炎2例。13例合并肝硬化。肝功能Child A级10例，B级5例。合并胆囊结石2例。术前血清甲胎球蛋白（AFP）阳性13例，阴性2例（正常值＜25μg/L）。病例纳入标准：病灶数目小于等于4个，最大瘤体直径小于等于7cm，肿瘤位于肝脏表面、肝左外叶或邻近胆囊，肝功能Child A或B级，无远处转移灶，门静脉无癌栓，无梗阻性黄疸，上腹部均无手术史。病例排除标准：肝功能Child C级，血小板计数＜10.0×109/L，严重心、肺、肾功能障碍者。

　　1.2  治疗方法  采用平仰卧位，全麻气管插管成功后，建立CO2气腹（10mm Hg），经脐下缘切口置入10mm Trocar，检查肝脏及腹腔情况。剑突下2cm切口置入另一个10mm Trocar，可行肝脏超声检查。根据肿瘤部位在右肋缘下或左肋缘下增加1~2个5mm Trocar。分离肿瘤表面与周围组织器官的粘连。首先采用18G Bard活检枪对肝脏非肿瘤部位进行活检，再对肿瘤典型病灶进行活检。在腹腔镜监视下，根据肿瘤数目及部位选择合适的LeVeen射频治疗针腹壁进针部位，肝右叶或肝左内叶肿瘤采用右肋缘下进针，肝左外叶肿瘤采用剑突下或左肋缘下进针，腹壁进针部位应距肿瘤最近。由于CO2气腹，不宜经胸腔治疗，以免造成气胸。在腹腔镜监视下，超声引导将LeVeen射频治疗针插入肿瘤底部，伞状打开集束电极针后锁定，进行RFA治疗，整个治疗过程在机控制下进行，初始能量从20W开始，每2min增加20W，当组织固化到一定程度后，阻抗上升，同时能量下降并自动停止，完成一次治疗。较大瘤体需要重叠治疗，垂直或侧向移位均为2cm。术中超声可监测射频治疗效果。穿刺部位出血采用部分展开的射频治疗针或电凝止血。为防止肿瘤种植转移，退出LeVeen治疗针过程中烧灼穿刺窦道。腹腔镜胆囊切除术在RFA治疗前进行。

　　1.3  术后观察指标  术后观察体温、血常规、肝肾功能、并发症等情况。术后1个月进行腹部超声检查及螺旋CT增强扫描，了解肿瘤坏死程度。每3个月进行腹部超声检查及血清AFP检测，必要时行螺旋CT检查。

　　1.4  统计学方法  采用SAS 6.12软件进行统计学分析，计量资料均以（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验。

　　2  结  果

　　15例均顺利完成腹腔镜RFA。RFA治疗后见瘤体组织明显凝固坏死，病灶周围0.5~1.0cm组织出现坏死凝固带。单个病灶平均RFA治疗时间(30.2±13.3)min。术中因胆囊结石同时行胆囊切除术2例。平均总手术时间（98.7±28.5）min。平均总出血量（145.3±82.8）ml，术中均未输血。所有病例术后病均证实为肝细胞癌。15例术后均有不同程度发热，其中2例体温超过39℃，5例发热时间超过7d，均于术后2周内恢复正常。15例术后血清转氨酶均升高，术后第1天达最高水平，血清AST及ALT水平分别为(355.2±127.9)IU/L及(370.0±134.0)IU/L，均于术后1周内恢复。均未出现大出血、胆漏、胃肠道灼伤、膈肌损伤、肝功能衰竭等并发症。术后住院4~10d，平均6.3d。术后1个月，13例术前血清AFP阳性的患者均下降到正常范围，术前及术后血清AFP水平分别为(704.4±460.3)μg/L及(15.3±4.8)μg/L（P<0.0001）。彩色多普勒超声检查见RFA治疗区内部回声不均匀，并可见低回声区。螺旋CT增强扫描见RFA治疗区呈低密度影，局部未见强化，延迟后未见充填，病灶完全坏死率达100%。术后随访12~52个月（平均35个月），1例于术后18个月发现肝内新病灶，3例分别于术后8、10、16个月发现射频消融部位复发，均采用经皮RFA治疗后局部肿瘤凝固坏死。3例分别在术后24、28、36个月死于肿瘤复发及肝功能衰竭，其中1例在腹腔镜RFA治疗时为3个病灶，2例为4个病灶。

　　3  讨  论
   
　　原发性肝癌最有效的治疗方法包括外科切除、肝移植及经皮消融治疗［３］。外科切除主要适用于肝功能代偿的单发病灶，单发小肝癌并且肝功能Child A级的患者术后5年生存率已超过70%［４］。但病毒性肝炎及肝硬化往往是肝癌的基础，而且肿瘤多中心发生或肝内转移在临床上并不鲜见［５］。考虑到肝功能储备的因素，多病灶肝癌在治疗方案的选择上往往比较困难，本组15例多病灶肝癌均具有慢性肝炎病史，其中13例合并肝硬化，外科切除顾虑较大。肝移植对肝功能Child B或C级的肝癌患者可望获得较好的疗效，按Milan标准选择病例进行肝移植后，5年生存率超过70%，与非肿瘤患者肝移植后的长期生存率相似，但应选择直径＜5cm的单发病灶或直径＜3cm的多发病灶（≤3个）［６７］。

　　同时，肝移植也受到地区条件及医疗条件的限制。腹腔镜RFA对肝脏恶性肿瘤的治疗已取得了较好的经验［８］。由于本组15例肝脏病灶均位于肝脏表面、肝左外叶或邻近胆囊，所以我们选择了腹腔镜RFA进行治疗腹腔镜RFA治疗的优点是：（1）术中可牵开肝周组织及器官，减少了对周围组织灼伤的机会，本组15例术后均未发现膈肌损伤、胃肠道损伤等并发症；（2）在腹腔镜及术中超声监视下，射频治疗针穿刺定位准确，伞状打开电极针，监测治疗范围及效果更加可靠，减少了对肝内胆管损伤的机会，而且不会过多凝固周围非肿瘤组织，最大程度保存了受损的肝功能，术后均未出现肝功能衰竭。所以腹腔镜RFA治疗多病灶肝癌是安全可行的。另外，术中可同时进行腹腔镜胆囊切除等手术，本组有2例同时进行了胆囊切除术。本组15例经腹腔镜RFA治疗后1个月，螺旋CT增强扫描提示病灶完全坏死率达100%，术前AFP阳性的患者术后1个月均转阴。具有慢性肝炎及肝硬化基础的多病灶肝癌术后复发率较高。本组有1例术后发现肝内新病灶，3例发现射频消融部位复发。由于复发病灶均位于肝实质内，均在超声引导下行经皮RFA治疗，治疗后1个月螺旋CT增强扫描发现局部完全凝固坏死。我们认为，加强术后随访是发现早期复发的关键，本组随访间隔周期为3个月，超声检查及血清AFP检测是首选的随访手段，发现肝内可疑复发病灶或AFP水平再次升高时，应及时进行螺旋CT增强扫描或MRI检查。尽管本组3例死于肿瘤复发及肝功能衰竭，但生存期均超过2年，腹腔镜RFA治疗时病灶数目均大于或等于3个。更重要的是，这3例并没有按照规定的随访时间来院复查，复查间隔时间均已超过6个月。所以，腹腔镜RFA治疗多病灶肝癌的效果是可靠的。总之，腹腔镜RFA治疗多病灶肝癌安全可行，治疗效果肯定，并最大程度地保存了受损的肝功能。但应选择病灶位于肝脏表面、肝左外叶或邻近胆囊等空腔脏器的病例进行治疗。术后定期随访是确保早期发现复发病灶的关键，对复发病灶也应争取行经皮RFA治疗。

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