萎缩性胆囊炎的腹腔镜切除技术探讨
【关键词】 萎缩性胆囊炎；腹腔镜
The operative technique of laparoscopic cholecystectomy for calculous atrophic cholecystitis
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the operative techniques of laparoscopic cholecystectomy for calculous atrophic cholecystitis.Methods:25 cases in total.According to scar severity of the triangle of calot,two kinds of operation,including routine laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic gallbladder amputation (the cystic duct be closed with sewing,glutin tamping) were performed.Results:No patient was converted to open surgery.The routine LC could be accomplished in 19 cases.The other 6 cases of cholecystectomy were accomplished with the method of amputation.The mean operative time of this two operation was 51min and 92min respectively.The patients could be discharge at 2.8d and 5.7d postoperatively.All cases were accomplished successfully without operative complication.Conclusions:Laparoscopic cholecystectomy for calculous atorphic cholecystitis can be performed safely with proper techniques.
【Key words】 Calculous atrophic cholecystitis; Laparoscopy
目前腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）已是结石性胆囊炎的“金标准”［１］，然而萎缩性胆囊炎由于胆囊三角解剖关系模糊，是ＬＣ中转开腹或发生出血、肝外胆道损伤等并发症的最主要原因［２］，因此，一般将其列为相对禁忌证，随着手术经验的积累，此限制已被突破。２０００年７月至２００４年７月我院共行ＬＣ １ ９５０例，其中萎缩性胆囊炎２５例（１.２８％），无中转开腹，未发生严重并发症。现将萎缩性胆囊炎２５例成功切除的经验如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组２５例中男１８例，女７例，平均５８.３岁，均有长期反复发作病史，无黄疸史，术前Ｂ超检查示胆囊萎缩，失去正常的轮廊和形态，胆囊壁厚达５～８mm，囊内充满结石，胆汁回声区消失，相当于胆囊区见弧形光带，其后伴声影，术前检查排除胆总管结石。
1.2 手术方法
均用气管插管全麻，ＣＯ２气腹压力８～１２mm Hg，采用常规四孔法手术，术中见胆囊质地硬，壁明显增厚，与周围粘连，分离粘连后若胆囊三角组织尚疏松，则仔细解剖出三角内结构常规切除，若三角内组织严重疤痕化，质地坚硬，无法分离出三角内结构，则自胆囊膨大部近胆囊颈处横断胆囊，将结石取尽至标本袋中，从胆囊腔内寻找胆囊管开口的位置，镜下缝合或明胶海绵+生物蛋白胶填塞关闭胆囊管，行横断切除法。所有病例均放置腹腔引流管。
2 结 果
２５例均成功完成ＬＣ，无中转开腹者，常规法切除１９例，横断法切除６例，手术时间常规法平均５１min（４０～６５min），横断法９２min（６５～１１５min），术后１～３d拔除腹腔引流管，术后平均住院分别为２.８d（２～４d），５.７d（４～１２d），患者均未发生并发症，术后随访４月,均恢复良好。
３ 讨 论
ＬＣ与传统手术相比的优点已得到公认，是一种安全、可靠治疗结石性胆囊炎的方法［３］，然而萎缩性胆囊炎由于长期反复的炎性发作，使胆囊与周围组织器官粘连，以及胆囊本身萎缩，囊壁纤维化增厚，浆膜下层间隙消失，同时胆囊三角内解剖关系模糊，给实施ＬＣ带来一定的难度，但只要有熟练的手术技术，术中仔细操作，根据探查情况作不同处理，萎缩性胆囊炎行ＬＣ同样是安全的。现总结２５例萎缩性胆囊炎成功切除的经验，并就手术技巧进行分析探讨。
３.１ 胆囊周围粘连的分离
由于萎缩性胆囊炎长期反复发作，大部分与周围组织（网膜、结肠、十二指肠、胃等）有较严重的粘连，分离粘连时应从胆囊底开始，紧贴胆囊壁将粘连组织从胆囊浆膜上撕下，切忌大块撕拉和盲目电灼切断，电灼切断粘连组织时须确认无肠管，分离粘连所致的出血不严重且可自行停止或用纱布压迫止血［４］。
３.２ 胆囊三角区的显露
萎缩性胆囊炎胆囊壁明显增厚纤维化，且常充满结石，用抓钳在胆囊底部和颈部进行牵引暴露几乎不可能，此时可将用于牵引底部的抓钳按压遮挡视野的周围脏器，术者则尽可能将胆囊向右上腹推压，以产生最佳张力显露三角区，若仍无法显露三角区，则可于胆囊中下１/３处将胆囊前壁横行剖开，吸引器吸尽囊内积液，将胆囊内结石清除并收集至标本袋中，再牵引切开的胆囊壁进行显露。
３.３ 胆囊三角的解剖与处理
部分萎缩性胆囊炎由于炎症对胆囊三角波及较轻，因此尽管胆囊壁增厚变硬，但三角内组织尚未疤痕化，此时我们的主张是，先沿胆囊外下侧寻找胆囊颈与胆囊管交界处，因为胆囊动脉一般位于胆囊上侧浆膜层，且通常位置较表浅，而此时胆囊壁纤维化增厚，不易辨认动脉走行，故在上侧分离时有分破动脉的可能，从下侧分离找到胆囊颈和胆囊管交界处后再分离上侧，即使此时发生出血，因已找到交界处，在处理出血时可借助这一明确标志，避免误伤肝外胆道。在分离三角时宜先切断胆囊动脉，使三角内张力下降，增加胆囊与肝外胆道的距离，使分离更加安全，若胆囊动脉与胆囊管紧密粘连，则不必强行将两者分离，可将两者同时分出，一并钳夹切断。必须要将三角内组织完全游离至胆囊床下缘，确认无误后再横断胆囊管。若胆囊三角内结构完全疤痕化，要将胆囊动脉和胆囊管分离出来几乎不可能，硬性分离则可能出现难以控制的出血，而且由于疤痕化三角的挛缩使胆囊与肝外胆道之间的距离变近，同时疤痕化的三角内难以辨清肝外胆道的走行，极易导致肝外胆道的损伤，因此无法行标准的ＬＣ［５］，此时应自胆囊膨大部近胆囊颈处将胆囊横断，将结石取尽至标本袋中，再适度纵行切开胆囊膨大部的前面囊壁以利显露，从胆囊腔内寻找胆囊管开口的位置，并用丝线镜下８字缝扎胆囊管开口处的粘膜组织，若无法准确判断胆囊管开口位置，可用丝线贯穿缝扎胆囊壶腹部，缝合时须掌握进针深度防止缝到胆总管。若缝合困难则可将明胶海绵填塞入胆囊管开口，将生物蛋白胶１ml喷涂于明胶海绵上以封闭胆囊管开口，凝固后再加量将三角处完全封闭，以防止流入胆总管。此法经临床应用证明简单有效，术后无胆漏等并发症发生［６］。
３.４ 胆囊的游离
萎缩性胆囊炎囊壁疤痕化，胆囊床浆膜下间隙通常完全消失，从胆囊床分离胆囊较困难，此时若强行分离易深入肝实质，造成难以控制的出血，可不完全切除胆囊后壁，将残留的后壁粘膜电凝破坏即可。
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［１］ 郑民华.微创外科的进展和趋势［Ｊ］.实用外科杂志，２００２，２２（１）：１６-１７.
［２］ 华积德.微创外科是临床医学发展的趋势［Ｊ］.中国实用外科杂志，２００２，２２（１０）：５７７-５７８.
［３］ 郑成竹.腹腔镜胆囊切除术常见并发症分析及预防［Ｊ］.肝胆胰外科杂志，２００１，１３（１）：３.
［４］ 印慨，郑成竹，柯重伟，等.腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００３，８（４）：２４７-２４８.
［５］ 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状―１５６ ８２０例腹腔镜手术综合报告［Ｊ］.中华普通外科杂志，２００１，１６（９）：５６２-５６４.
［６］ 刘洪涛，郑成竹，李际辉，等.腹腔镜胆囊切除术中纤维蛋白封闭剂的临床应用［Ｊ］.中国实用外科杂志，２００４，２４（２）：１１６.
