手助腹腔镜肾切除术３０例报告

        作者：辛军，郑少斌，辛明华，郑畏三，胡强达，黄书堤，蔡经爽

【摘要】  目的：探讨手助腹腔镜肾切除术的方法和临床应用价值。方法：为３０例患者施行手助腹腔镜肾切除术，其中根治性肾切除术２０例，单纯性肾切除术３例，肾输尿管全长切除膀胱袖套状切除术４例，活体供肾切除术３例。结果：３０例手助腹腔镜肾切除手术均获成功。手术时间８０～２６０min,平均１６２min；术中出血３０～２００ml，平均９６ml。结论：手助腹腔镜手术不仅具有常规腹腔镜手术创伤小、患者康复快等优点，且操作相对简单，易掌握，安全性较高，适合于泌尿系大器官、复杂手术。

　　【关键词】  肾切除术；腹腔镜；病例报告

　　Handassisted laparoscopic nephrectomy:with a report of 30 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the effect and clinical application of handassisted laparoscopic nephrectomy.Methods:Thirty patients underwent handassisted laparoscopic nephrectomy：radical nephrectomy was performed in 20 cases, simple nephrectomy in 3 cases, nephroureterectomy in  4 cases, and donor nephrectomy in 3 cases.Results:Handassisted laparoscopic nephrectomy were performed successfully on all patients.The mean operation time was 162 minutes(80260min),and the mean blood loss was 96 ml(30200ml).Conclusions:Handassisted laparoscopic nephrectomy is not only less traumatic but also less postoperative discomfort and quick recovery.High safety and easy manipulation in such cases are main advantages.So handassisted laparoscopic surgery is preferred in urological big organs and some complicated operations.

　　【Key words】  Nephrectomy;Laparoscopy;Case report

    1997年Nakada等［１］报道了首例手助腹腔镜肾切除术。2002年４月至2005年6月我们开展手助腹腔镜肾切除术30例，疗效满意，现报道如下。

　　１  资料与方法

　　1１  临床资料 

　　本组30例中男16例，女14例；20～65岁，平均465岁。行手助腹腔镜左肾切除17例，右肾切除13例。肾细胞癌20例;重度肾积水、患肾无功能3例（其中肾盂输尿管连接部狭窄２例，肾输尿管结石并感染１例）；肾盂移行细胞癌4例；活体供肾切除、取左供肾3例。

　　12  手术方法 

　　患者术前置胃管和导尿管，行气管插管全麻。（１）手助腹腔镜右（左）肾切除术：患者取患侧抬高45°仰卧位，于脐与右髂前上棘连线中点做６～７cm的斜切口，经此切口放置特制手套装置，以备手助操作。在脐部放置Trocar作为器械操作孔，另外在剑突与脐连线的中点、右（左）腋前线肋缘下作２个１cm切口，放置Trocar作为进镜孔和操作孔。术中维持气腹压力10～15mm Hg。在腹腔镜监视器引导和左手辅助下，用超声刀切开结肠肝曲（脾曲）、升结肠旁沟，将结肠推向中线，用五叶扇形钳推开肝赃，显露右（左）肾筋膜。切开肾周筋膜内侧，游离肾动静脉，用45mm直线切割缝合器离断肾蒂。游离肾下极，分离输尿管，用钛夹钳扎后离断。游离肾中上极，根据具体情况决定是否行肾上腺切除术。所有切除标本均经手助切口用标本袋完整取出。彻底止血，查创面无活动性出血后缝合切口，放置引流管；（2）手助腹腔镜肾输尿管全长切除膀胱袖套状切除术采用Stifelman等［２］介绍的方法；（3）手助腹腔镜供肾切除术采用Michel等［3］的方法。

　　2  结  果

　　手术均获成功。手术时间80～260min，平均162min；术中出血30～２００ml，平均９６ml。无严重并发症发生。术后住院5～12d。随访所有肿瘤患者1～24个月，未发现肿瘤复发、种植。3例供肾热缺血时间为2～5min，所取肾脏的动、静脉及输尿管长度均适合正常移植手术。3例受者肾移植手术过程均顺利，血管吻合完毕开放血流后，供肾均在１min内泌尿，术后１～２周血肌酐水平降至正常。随访６～24个月，3例移植肾的功能均正常。

　　３  讨  论

　　自1991年Clayman等［４］首次报道腹腔镜肾切除术以来，腹腔镜技术在泌尿外科的应用日益广泛。但标准腹腔镜手术仍存在一定的局限性，表现为：（１）操作技术难度高，手术时间较长，术者需经长时间培训，获得充足经验后，方可独立操作，故难以在各级推广应用；（２）术中缺乏三维视觉效果，影响手术进程及安全性；（３）腹腔镜下器械缺乏触觉功能，不利于对某些病变进行探查，也不利于术中分离、止血等精细操作，增加了术中邻近器官损伤等意外情况出现的机率；（４）缺乏手术切口，对于某些需将手术大标本完整取出体外者（如活体供肾切除、恶性肿瘤根治术）造成不便。这些因素限制了腹腔镜在泌尿外科大器官及复杂手术中的应用。为弥补上述不足，出现了手助腹腔镜手术。

　　手助腹腔镜手术不仅保留了腹腔镜手术创伤小、痛苦少、康复快等优点，而且由于外科医师手的参与，增加了触觉感受、方位感和手操作能力，便于术中分离、暴露、缝合、打结等精细操作，明显缩短手术时间。分离肾蒂血管、输尿管更加安全和容易，减少了术中出血等并发症的发生。Fadden等［5］认为，手助腹腔镜肾脏手术的主要适应证为：对于标准腹腔镜手术比较困难的肾切除术；需要完整取出切除标本的手术（活体供肾、恶性肿瘤）。手助腹腔镜肾切除术与传统开放手术相比，具有微创、术后康复快等优点。

　　１９９５年Ratner等［6］报道了标准腹腔镜手术切除活体供肾的经验，标准腹腔镜切下肾脏后，需在腹部作6～７cm的切口，然后将供肾取出。标准腹腔镜活体供肾切除术（LDN）的主要缺点是技术难度大、学习曲线明显，从而使供肾者和受肾者的并发症发生率有所增加。手助腹腔镜供肾切除术（HALDN）开始于１９９８年［7］，手助腹腔镜技术的出现使活体供肾切除更为安全、容易，因此Wolf等［8］认为：先作切口使术者的手进入术野可使操作更简捷和容易，比在手术结束时作切口将切除的肾脏取出更有价值。HALDN被认为是最适宜行手助腹腔镜操作的手术之一，目前美国一些医疗中心已常规采用手助腹腔镜手术切取活体供肾。

　　手助腹腔镜肾切除术是开放肾切除手术的一种有效替代方法。目前手助腹腔镜主要应用大器官、复杂手术，尤其是手术标本需完整从切口取出者。手助腹腔镜技术是标准腹腔镜技术有益和必要的补充，它可以使缺少腹腔镜基础的泌尿外科医师迅速开展此类手术，并可以使某些标准腹腔镜技术难以开展的复杂手术较为容易、可行。相信随着手助设备的进一步，手助腹腔镜手术将被更多的泌尿外科医师所接受，将在微创泌尿外科手术中起重要作用。

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　　［１］  Nakada SY,Moon TD,Gist M,et al.Use of the pneumo sleeve as an adjunct in laparoscopic nephrectomy［J］.Urology,1997,49:612-613.

　　［2］  Stifelman MD,Sosa RE,Andrade A,et al.Handassisted laparoscopic nephroureterectomy for the treatment of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract［J］.Urology,2000,56:741-747.

　　［３］  Michel Ｇ，Paolo Ｇ，John DC,等.活体供肾移植：手助腹腔镜供肾切除优于常规腹腔镜供肾切除［Ｊ］.微创外科杂志，２００３，３（２）：９６-９９

　　［４］  Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report［Ｊ］.J Urol,1991,146：278-282.

　　［5］  Fadden PT,Nakada SYHandassisted laparoscopic renal surgery［J］.Urol Clin North Am,2001,28:167-176.

　　［6］  Ratner LE,Cisek LJ,Moore RG,et al.Laparoscopic live donor nephrectomy［J］.Transplantation,1995,60:1047-1048.

　　［7］  Wolf JS,Tchetgen M,Merion RM.Handassisted laparoscopic live donor nephrectomy［J］.Urology,1998,52:885-887.

　　［8］  Wolf JS,Moon TD,Nakada SY.Handassisted laparoscopic nephrectomy:comparison to standard laparoscopic nephrectomy［J］.J Urol,1998,160(1):22-27.