胆囊结石合并胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘的诊治

【摘要】  目的：探讨胆囊结石合并胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘的原因及腹腔镜手术。　方法：回顾分析2000年至2006年收治的12例患者的临床资料。结果：胆囊结石合并胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘占胆囊结石合并症的3.2％，有严重急性胆囊炎史,B超及术中探查见胆囊萎缩，术中造影可确诊。本组12例均在腹腔镜下完成手术,术后无明显并发症。结论：对有急性胆囊炎病史，术前或术中发现胆囊萎缩的病例应考虑到胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘，确诊后可行腹腔镜外科手术。

【关键词】  胆囊结石 胆囊结肠瘘 胆囊十二指肠瘘 腹腔镜术

　　The diagnosis and treatment of cholecystolithiasis with cholecystocolonic fistula or cholecystoduodenal fistula
   
　　【Abstract】  Objective:To explore the etiology and treatment of cholecystolithiasis combined with cholecystocolonic fistula or cholecystoduodenal fistula.Methods:12 patient's clinical data were retrospectively analysed between 2000 and 2006.Results:It is 3.2% for the cholecystolithiasis combined with cholecystocolonic fistula or cholecystoduodenal fistula in cholecystolithiasises,that may have the history of serious acute cholecystitis.A trophy of gallbladder can be found by B ultrasound or exploration in operation and it can be final diagnosed by intraoperative cystography.All the cases were cured by laparoscopy and no complications happened.Conclusions:It should be considered for the cholecystolithiasis combined with cholecystocolonic fistula or cholecystoduodenal fistula when the case had the history of serious actue cholecystitis or was found atrophy of gallbladder before operation or during operation,which can be treated by laparoscopy.
   
　　【Key words】  Cholecystolithiasis;Cholecystocolonic fistula;Cholecystoduodenal fistula;Laparoscopy

　　胆石症是胆道系统中最常见的病变，其中胆囊内瘘可由炎症、肿瘤、溃疡等引起，最常见的是炎症和结石。由于胆囊结石合并结肠瘘、十二指肠瘘术前临床症状及体征缺乏特异性，早期难以做出正确诊断，多在术中发现［1］，在处理上有一定难度，增加了术后并发症的发生率。现将我院诊治胆囊结石合并结肠瘘、十二指肠瘘的病例分析如下，以探讨改进措施，提高治疗效果。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2000年至2006年我院收治胆囊结石合并结肠瘘、十二指肠瘘患者共１２例，女７例，男５例，３８～７５岁，平均５２岁，病史５～１２年。其中胆囊结石合并十二指肠瘘８例，结肠瘘４例。主要表现为反复发作的右上腹疼痛，４例持续上腹痛伴发热史，９例术前B超示胆囊充满型结石，胆囊萎缩，3例术前B超示肝内胆管积气。

　　１.２  手术方法  可疑病例常规采用“四孔法”解剖分离胆囊周围粘连。胆囊与十二指肠或结肠致密粘连，无明显间隙，向胆囊内注入造影剂，若显示典型的肠粘膜影像，则确定胆囊与肠管内瘘，亦或直接切开胆囊，挤压肠管，经胆囊探查见肠内容物溢出，也可确诊为内瘘。术中确诊胆囊肠管内瘘后，双层缝合封闭瘘口，妥善夹闭胆囊管，必要时保留瘘口旁部分胆囊壁用于缝合。切除全部或部分胆囊，电凝残余胆囊粘膜，置腹腔引流管及胃管后结束手术。

　　２  结果
   
　　１２例均在腹腔镜下完成瘘的关闭及胆囊切除术，术后１０～１５d治愈出院，无肠漏、出血等并发症发生。

　　３  讨论

　　３.１  胆结石合并胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘的原因  胆结石有时是慢性胆囊炎的后续病变，但多是先形成胆结石，然后继发急性胆囊炎，并引起周围组织如十二指肠、结肠、大网膜等附着，形成粘连包裹，若得到及时有效的，可变为慢性胆囊炎。如结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，因胆汁不能正常排出则易继发感染，导致严重的急性化脓性胆囊炎，累及与之粘连的组织，如十二指肠或结肠，若炎症组织坏疽，则可发生胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，胆囊内脓性液体得到引流，症状可暂时缓解。

　　３.２  胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘的临床表现  回顾胆囊内瘘患者的病史及体检资料，未发现特征性的临床表现，术前B超检查也难以发现瘘道。归纳本组病例术前资料，我们认为，以下临床表现可提示胆囊内瘘的诊断：（１）有严重急性胆囊炎病史；（２）萎缩性胆囊炎；（３）术前影像学检查示可能有胆囊或胆管内积气。尽管胆囊炎症程度与患者症状不完全一致，但出现胆囊肿胀坏疽并累及邻近肠管壁时，患者症状一般比较严重［2，3］。与胆囊穿孔合并右上腹局限性化脓性腹膜炎患者不同，形成内瘘的患者往往未及时接受手术治疗，在急性胆囊炎、胆囊穿孔并形成内瘘后，症状可明显缓解并转为慢性胆囊炎。由于慢性炎症纤维化，以及内瘘后胆囊蓄积胆汁能力丧失，胆囊逐渐萎缩。本组12例中９例有明显右上腹疼痛发作史且术前发现胆囊萎缩。因为肠道内容物可返流至胆囊内，常出现反复发作的胆囊炎。肠道气体可经瘘口进入胆道，出现胆囊或胆道积气。值得注意的是，胆囊萎缩并不仅提示胆囊肠管内瘘，较多病例合并有Mirizzi综合征II型或III型，而并无胆囊肠瘘。因此，术中发现胆囊萎缩时，若Calot三角内组织粘连较致密而胆囊周围粘连不严重时，应探查“三管”。

　　３.３  胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘的治疗  本组12例术中确诊胆囊内瘘的患者均在腹腔镜下完成手术，术后１周恢复进食，未应用生长抑素，术后无肠漏发生，表明由熟练腹腔镜缝合技术的医师手术，胆囊结肠瘘或胆囊十二指肠瘘可行腹腔镜手术。由于瘘口一般较小，可缝合关闭，经禁食、胃肠减压等对症治疗可痊愈。

【】
  　　［1］ 张斌，王群伟.胆内瘘：附３２例漏诊分析［J］.普通外科杂志，２００７，１６（２）：５０?５２.

　　［2］ 卫庆文，汪校，胡锟.胆囊十二指肠内瘘１４例诊治体会［J］.腹部外科，２００６，１９（１）：４６?４７.

　　［3］ 朱文军，许月珍，周赵良.胆囊十二指肠瘘超声表现及漏诊分析［J］.实用医学杂志，２００６，３６（１８）：９０?９１.