Mirizzi综合征的腹腔镜诊治体会

【摘要】  目的：探讨Mirizzi综合征患者行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的特点及处理措施。方法：回顾分析7例Mirizzi综合征患者行LC的临床资料。结果：5例中转开腹置T管引流，2例顺利完成腹腔镜手术，无严重并发症发生。结论：Mirizzi综合征I型行LC、II型行胆总管T管引流+保留部分胆囊壁缝合瘘口的手术安全可行。

【关键词】  Mirizzi综合征 胆囊切除术 腹腔镜 诊断 结果

　　Diagnosis and treatment of the Mirizzi syndrome with laparoscopic cholecystectomy   
　　【Abstract】  Objective:To explore the characteristics and measures of laparoscopic cholecystectomy(LC) in treatment of Mirizzi syndrome.Methods:The clinical data of seven patients with Mirizzi syndrome who were treated by LC were analyzed retrospectively.Results:Five patients were converted to open operation with T?tube drainage.Two patients underwent LC successfully.There were no severe complications occurred after operation.Conclusions:Type I Mirizzi syndrome treated with laparoscopic cholecystectomy and type Ⅱ with choledochotomy and T?tube drainage,suturing fistula and retaining partial gallbladder wall is safe and feasible.
   
　　【Key words】  Mirizzi syndrome；Cholecystectomy,laparoscopic；Diagnosis;Treatment outcome

　　Mirizzi综合征是由胆囊结石引起的一种少见并发症，临床以阻塞性黄疸为主要症状，因其临床症状无特殊性，诊断较困难，有时术中损伤了胆管才发现，目前不少学者和仍将其视为腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的禁忌证。我科1993年至今诊断此综合征7例，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  7例患者中男2例，女5例， 59～77岁；术前腹部B超均示“胆囊结石和（或）颈部结石”，患者有2个月至30年的反复右上腹疼痛病史。术前均出现一过性皮肤巩膜黄染，经消炎、解痉、利胆治疗后，黄疸缓解或消失，肝功能酶谱正常或轻度升高，所有患者均未行CT、MRCP检查。

　　1.2  手术方法  患者取平卧位，建立CO2气腹后改头高脚低，稍左倾位；用４孔法操作。7例患者胆囊均不同程度的萎缩，胆汁少，充满型结石，胆囊三角与周围脏器、组织粘连，肉眼不能清楚分辨 “三管一壶腹”结构。钝性分离胆囊三角，胆囊管、胆囊壶腹、肝外胆管之间没有能安全分离的间隙，慢性炎症造成术区渗血多，我们用吸引器和纱布边压迫止血边钝性分离［1］，尽可能不用电凝钩分离。三角区没有安全的分离间隙时不强行操作，而是用顺、逆相结合的方法逐步分离，靠近三角重要结构时分离尤其小心，胆囊动脉炎性纤维化粘连，管壁增厚，失去弹性，要与纤维组织束带相鉴别，术中不轻易离断辨认不清的管状结构，尤其是进入肝脏的管状结构，如不妨碍手术操作不一定切断。术中见7例胆囊管内均有结石嵌顿压迫肝总管，1例经分离钳挤压结石入胆囊内完成LC，1例术中电钩切开胆囊管取尽结石完成LC ；其余5例术中发现胆汁渗漏，误认为损伤胆管，中转开腹探查见形成胆囊管、肝总管瘘，瘘口直径均小于肝总管的50％，行胆囊切除术+胆总管放置T管引流，同时保留部分胆囊壁修补瘘口，7例均于术中诊断为Mirizzi综合征。

　　２  结果
   
　　完成LC的２例患者住院3d，无不适后顺利痊愈出院；放置T管引流的5例患者术后4～8周拔除T管，住院期间2例放置负压引流管，引流出少量胆汁，患者无腹痛、发热、皮肤巩膜黄染，复查腹部B超未见明显腹腔内积液，保持引流通畅，未予以特殊治疗。所有患者均获长期随访，术后无并发症发生。

　　３  讨论
   
　　Mirizzi综合征的发生率较低，占同期胆囊切除术的1.0％～2.7%［2］。Mirizzi综合征术前不易诊断，术中处理困难，极易引起胆管损伤,一旦损伤修复困难且后果严重。与肝总管平行走向且长胆囊管存在或胆囊管在低位汇入胆总管也增大了发生此综合征的可能性。胆囊管内或Hartmann袋内的巨大结石或多发小结石压迫肝总管以两种方式形成Mirizzi综合征：（1）慢性和（或）急性炎症改变导致胆囊萎缩，后与肝总管粘连并引起继发性的肝总管狭窄；(2)巨大结石直接压迫造成胆囊管和肝总管管壁坏死，进而形成胆囊肝总管瘘。Pemberton等［3］指出，临床上不能将此两步进程分开，不应看作是独立的分期。
   
　　结石嵌顿引发炎症改变，胆囊管和胆管管壁由于炎症侵蚀，最终导致胆囊胆管瘘。有的学者制定了一种Mirizzi综合征的分类方法，1982年Mcsherry等［4］根据ERCP和PTC检查提出两阶段分类方法：I型：仅有结石压迫胆管；II型：有胆囊胆管瘘形成。在初步清楚认识Mirizzi综合征的基础上，为更好的指导临床治疗，临床医师提出了更加细致的分类。Csendes等［5］提出下列分类方法：（1）I型：无瘘形成，Ia：长胆囊管存在，Ib：胆囊管（结石）阻塞；（2）II～IV型：有瘘形成，II型瘘的直径小于胆总管周长的33%，III型瘘直径是胆总管直径的33%～66%，IV型瘘直径大于胆总管直径的66%。并对219例患者进行了研究，指出Mirizzi综合征患者中11%属Ⅰ型分类，41%属II型，44%属III型，4%属IV型损伤。杨俊涛等［6］则分为３型，Ⅰ型：胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫肝外胆管；II型：结石致胆囊管瘘；III型：胆囊管瘘伴胆管纤维瘢痕性狭窄及明显的肝内胆管扩张。

   
　　Mirizzi综合征和其他原因引起的阻塞性黄疸通常情况下不能仅通过物理检查确诊，因此，术前诊断率仅为19％～26%［7］，因B超无创和廉价易行可作为首选的物理检查。超声图像表现为胆囊结石位于胆囊颈部或胆囊管，肝总管扩张及肝内胆管扩张。以往认为，B超见扩张的胆囊管、胆总管与门静脉呈“三管征”时有确诊价值，但阳性率低。CT检查因扫描横断面，一般无法显示胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管的征象，临床意义不大。临床超声检查典型诊断结果包括：（1）胆管系统扩张，包括肝总管，扩张的胆管在胆囊颈部以上；（2）胆囊颈部充满结石；（3）萎缩性胆囊；（4）结石以下存在正常直径的胆总管；（5）有黄疸病史和（或）胆总管扩张。在B超检查的基础上，有必要行ERCP和（或）MRCP检查，ERCP检查可以作出诊断，放置支架可取出胆总管内的结石。1992年一项研究表明，肝亚氨基二乙酸-二异丙基亚氨基二乙酸盐闪烁法检查有助于诊断Mirizzi综合征［8］，下列３项症状在诊断过程中有高度敏感性和特征性：（1）胆囊看不清楚；（2）肝总管中度扩张；（3）胆囊管低位汇入胆总管。
   
　　多数学者同意Mirizzi综合征需要手术［9］。手术方法取决于此综合征的临床分类。以往术前胆囊管如有结石，先将结石回纳入胆囊，也可在胆囊底部切开胆囊取出结石。如果结石取出后有大量胆汁涌入胆囊，提示胆囊管胆管瘘形成。用弗雷氏导管插入胆囊颈部可以证实瘘的存在。目前LC已成为治疗胆囊良性病变的金标准，Mirizzi综合征可否行腹腔镜治疗存有争议［10］。目前I型Mirizzi综合征（胆管受压但无瘘形成）一般可行LC，无太大争议；Baer等［11］提倡部分胆囊切除术，保留胆囊颈部，因为长期的炎症反应和纤维化很可能使胆囊管闭塞，术后无胆汁漏出。
   
　　II～IV型Mirizzi综合征（瘘形成）则需较复杂的手术。II型综合征可行胆囊切除术，胆总管放置T管引流［3］。有学者［5，12］提倡用血运很好并且抗胆汁的胆囊壁来修补大的瘘口，此方法简单且效果颇佳。有专家建议［11］，胆肠旁路通过Roux?en?Y胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠吻合术来减少胆总管狭窄的发病率和死亡率。本组2例I型Mirizzi综合征完成LC，5例行胆囊切除+胆总管放置T管引流术，同时保留部分胆囊壁修补瘘口，均取得了良好效果。

【】
  　　［1］ 印慨，郑成竹，柯重伟,等.腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（4）：247?248.

　　［2］ Redaelli CA,Buchler MW,Schilling MK,et al.High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinoma［J］.Surgery,1997,121(1):58?63.

　　［3］ Pemberton M,Wells AD.The Mirizzi syndrome［J］.Postgrad Med J,1997，73(862):487?490.

　　［4］ Mcsherry CK,Ferstenberg H,Virshup M.The Mirizzi's syndrome:suggested classification and surgical therapy［J］.Surg Gastroenterol,1982,1（2）:219?225.

　　［5］ Csendes A,Diaz JC,Burdiles P,et al.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula:a unifying classification［J］.Am J Surg,1989，76(11):1139?1143.

　　［6］ 杨俊涛，顾红光，周日庆.37例Mirizzi综合征的诊断与治疗［J］.消化外科，2004，3(1):31?33.

　　［7］ Redaelli CA,Buchler MW,Schiling MK,et al.High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinoma［J］.Surgery,1997，121(1):58?63.

　　［8］ Alarcon A.Palma JP,Meneses M,et al.Mirizzi syndrome:scintigraphic diagnosis［J］.Br J Surg,1992，79(suppl):517?520.

　　［9］ Strugnell NA,Sail A,Nelson T,et al.Choledochoplasty for cholecystocholedochal fistula(Mirizzi syndrome type II:a case report and literature review［J］.Aust N Z J Surg，1995，65(4):285?288.

　　［10］ Johnson LW,Sehon JK,Lee WC,et al.Mirizzi's syndrome:experience from a muli?institutional review［J］.Am surg,2001,67(1):11?14.

　　［11］ Baer HU,Mattherws JB,Schweizer WP,et al.Management of the Mirizzi syndrome and the surgical implication of cholecyscholedochal fistula［J］.Br J Surg,1990，77(7)：743-745.

　　［12］ Seitz U,Bapaye A,Bohnacker S,et al.Advance in therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones［J］.World J Surg,1998，22(11):1133?1144.