子宫肌瘤的微创治疗

【关键词】  子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是女性生殖器管最常见的良性肿瘤。好发于30～50岁的妇女，其中以40～50岁最多见，报道30岁以上妇女子宫肌瘤的发病率为20%～30%，由于相当一部分的子宫肌瘤患者没有自觉症状，其实际发病人数远高于文献报道例数。子宫肌瘤的主要症状包括月经过多和异常子宫出血，导致贫血、痛经和（或）下腹疼痛、不孕不育。子宫肌瘤根据其生长部位，产生的临床症状各有不同，需要进行手术干预的指征主要是异常子宫出血、肌瘤增大所致的压迫症状以及肌瘤存在所引起的不孕、不育等。近年来，随着微创技术的开展与普及，使各类子宫肌瘤能够在微创环境下得到治愈。

　　1  子宫肌瘤的分类
   
　　根据肌瘤生长部位分为子宫体肌瘤和宫颈肌瘤。子宫肌瘤占体肌瘤总数的绝大多数，约92%；子宫颈肌瘤约占8%。原发于肌层的子宫肌瘤，按照其过程中与子宫肌壁的关系分为三类。

　　1.1  肌壁间肌瘤  位于子宫肌层内，肌瘤与肌壁间界限清楚，此类肌瘤最为多见，占60%～70%。肌瘤常为单个或多个，大小不一，较大而多发的肌瘤可使宫腔和子宫外形发生改变。

　　1.2  浆膜下肌瘤  子宫肌壁间肌瘤向子宫浆膜面生长，肌瘤表面仅由子宫浆膜层覆盖时成为浆膜下肌瘤，当瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂的浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若蒂部扭转而断裂，肌瘤脱落至腹腔或盆腔，形成游离性肌瘤，脱落游离的肌瘤在盆腹腔内获得血供生长则形成寄生性肌瘤。肌瘤生长在子宫两侧壁并向两侧阔韧带内突入时称阔韧带肌瘤。浆膜下肌瘤占肌瘤总数的20%～30%。较大或多发的浆膜下肌瘤常使子宫呈不均匀性增大，表面凹凸不平，子宫腔的形态大都正常。

　　1.3  粘膜下肌瘤  肌壁间肌瘤向子宫腔内生长，表面覆以子宫内膜，称为粘膜下肌瘤，占肌瘤总数的10%左右。粘膜下肌瘤均致宫腔形态改变，有蒂粘膜下肌瘤在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫不收缩，肌瘤受挤经宫颈突入阴道；由于肌瘤牵拉和瘤蒂的血液供应不足，可致子宫轻度内翻及肌瘤表面内膜的出血、坏死、感染等，引起阴道不规则出血及分泌物增多等临床症状。子宫粘膜下肌瘤又分为三种类型：（1）0型肌瘤：为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；（2）Ⅰ型肌瘤：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展＜50%；（3）Ⅱ型肌瘤：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展＞50%。

　　2  子宫肌瘤的手术与指征选择
   
　　子宫肌瘤的手术治疗主要依据肌瘤的类型、大小、临床症状、患者年龄以及对生育的要求综合考虑。近年来，子宫肌瘤的手术治疗已由单一的传统术式发展为多种微创入路的新型治疗模式，手术技巧的成熟与完善，为子宫肌瘤患者提供了多种微创治疗选择 。

　　2.1  子宫切除术  全子宫切除治疗子宫肌瘤始于19世纪中期，1950年该术式成为治疗子宫肌瘤的标准手术方式（Scott JR,Am J Obstet Gynecol,1997）。1998年，美国Harry Reich 医师完成了第一例腹腔镜子宫切除术，自此使传统的子宫切除手术迈入了微创手术领域，经过20多年的临床实践，腹腔镜子宫切除术也在不断成熟和完善，如今，正在逐步成为妇科医师的常规手术方式。

　　2.1.1  腹腔镜子宫切除术  手术原则与开腹手术相同。包括：（1）月经过多致贫血，保守无效；（2）肌瘤引起压迫症状；（3）肌瘤生长迅速，可疑退变或恶变；（4）合并宫颈病变；（5）患者无生育要求；（6）绝经后肌瘤继续生长。常用的腹腔镜子宫切除术式包括：腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH）、腹腔镜子宫次全切除术（laparoscopic subtotal hysterectomy,LSH）、腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy,TLH）和腹腔镜筋膜内子宫切除（classic intrafascial hysterectomy,CISH）。

　　2.1.2  阴式子宫切除术  手术指征与腹腔镜手术相同。经阴道手术视野相对狭小，操作要求较高，对子宫大小的选择应依据术者的经验和操作熟练程度，对于3个月以上的大子宫或严重盆腔粘连者应慎重考虑。

　　2.2  子宫肌瘤切除术  子宫肌瘤切除术是保留子宫的手术方式，根据子宫肌瘤生长的部位和手术入路不同，又分为宫腔镜、腹腔镜肌瘤切除、经阴道肌瘤切除和经腹肌瘤切除手术。

　　2.2.1  宫腔镜子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma,TCRM）  任何影响子宫腔或子宫颈管正常形态的、伴发月经过多或异常子宫出血症状的子宫及宫颈肌瘤，应首先考虑实施宫腔镜子宫肌瘤切除手术。影响子宫腔形态的子宫肌瘤包括粘膜下肌瘤和肌壁间内凸肌瘤。TCRM的具体指征包括：（1）0～Ⅱ型粘膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm;(2)内突壁间肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm;(3)各类脱入阴道的子宫或宫颈粘膜下肌瘤；（4）排除肌瘤恶变；（5）宫腔长度≤12cm；（6）子宫体积≤10周妊娠。对于较大的Ⅱ型和壁间内突肌瘤实施宫腔镜子宫肌瘤切除术时，应考虑GnRH?a类药物预处理，减少或避免手术并发症的风险。

　　2.2.2  宫腔镜子宫内膜切除术（transcervical resection of endometrium,TCRE）  通过破坏子宫内膜减少出血症状，避免子宫切除，为不愿切除子宫或不能耐受子宫切除的患者提供手术选择。TCRE治疗子宫肌瘤的具体指征：（1）只适用未突向宫腔的壁间或浆膜下肌瘤合并月经过多或异常出血症状；（2）子宫≤10周妊娠；（3）宫深≤12cm；（4）患者无生育要求。

　　2.2.3  腹腔镜子宫肌瘤切除术（laparoscopic myomectomy,LM）  手术指征包括：（1）各类浆膜下子宫肌瘤；（2）肌瘤引起压迫症状；（3）肌瘤伴月经过多致贫血；（4）壁间肌瘤伴有不孕、不育；（5）壁间及浆膜下肌瘤短期内增大迅速；（6）患者要求保留子宫。有学者认为，腹腔镜子宫肌瘤切除技术要求高，不适宜较大肌瘤的治疗，如肌瘤直径≥7cm、或子宫≥12周妊娠、突向粘膜下或多发的子宫肌瘤、阔韧带内肌瘤等以往也被认为是腹腔镜手术的禁忌证，近年来，随着腹腔镜技术的日臻成熟和操作水平的不断提高，特别是GnRH?a类药物预处理的应用，腹腔镜子宫肌瘤切除的适应证不断拓宽，手术的指征与非指征只是相对而言，最重要的是术者的临床经验与操作熟练程度，正规的术前预处理对于保证手术成功至关重要。

　　2.2.4  阴式子宫肌瘤切除术（vaginal myomectomy,VM）  手术指征：（1）宫颈肌瘤；（2）子宫肌壁间或浆膜下肌瘤；（3）经产妇女；（4）排除盆腔粘连或阴道狭窄。经阴道子宫肌瘤切除要求术者具有娴熟的经阴手术经验，肌瘤部位最好在子宫下段及后壁且肌瘤不宜过大，对于较大肌瘤应考虑GnRH?a类药物预处理。

　　2.3  子宫肌瘤消融术  子宫肌瘤消融术可通过各种能源形式（高频电、激光、射频冷冻等）破坏瘤体组织及其血供，以达到抑制肌瘤生长、缩小肌瘤体积、缓解由于肌瘤所致临床症状的目的。腹腔镜子宫肌瘤消融术（laparoscopic myolysis,LM）是在腹腔镜直视下将高频双极电针刺入瘤体进行多点电凝，电凝间距通常间隔0.5～1.0cm，进而在瘤体内形成多个凝固性坏死区域，使瘤体缺血、坏死，达到抑制肌瘤生长、缩小瘤体的目的。该术式的最大优点是操作技术要求低、简单、易行、并发症少。适宜对浆膜下及肌壁间子宫肌瘤、不能耐受较长时间手术者以及拒绝肌瘤切除或手术切除的患者。

　　2.4  子宫血管阻断  腹腔镜子宫血管阻断是在腹腔镜下分离子宫动脉远侧端，用双极电凝钳横断凝固，进而达到阻断子宫与肌瘤血供，使肌瘤萎缩、体积缩小的目的，报导适应于各类子宫肌瘤治疗。

　　2.5  子宫动脉栓塞  子宫动脉栓塞（uterine arterial embolization,UAE）治疗子宫肌瘤的机制是通过阻断子宫动脉，选择性阻断瘤体的血供和肌瘤的去血管化，进而使瘤体组织变性坏死，减少肌瘤引起的月经过多、缓解贫血、缩小子宫及肌瘤体积，被认为是替代子宫切除治疗子宫肌瘤的方法。其适应证：（1）子宫肌瘤所致月经过多、贫血及肌瘤引起的压迫症状；（2）保守治疗（包括药物及肌瘤切除）无效或肌瘤复发者；（3）拒绝手术治疗，要求保留子宫生育功能者；（4）有特殊宗教信仰，不能输血及手术治疗者；（5）经患者本人同意选择栓塞治疗者；（6）体弱或合并严重内科疾病不能耐受手术治疗者；（7）巨大肌瘤子宫切除术前的栓塞治疗，减少术中出血。禁忌证：（1）妊娠或可疑妊娠者；（2）盆腔炎或阴道炎未治愈者；（3）心、肝、肾等重要器官功能障碍者；（4）急性炎症期或体温在37.5℃以上者；（5）严重动脉硬化及高龄患者；（6）肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者；（7）带蒂浆膜下肌瘤、阔韧带内肌瘤或游走性肌瘤；（8）子宫动、静脉瘘；（9）造影剂过敏；（10）严重凝血机制异常。

　　2.6  高强度聚焦超声  高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound,HIFU）是将体外超声能量通过软组织沉积在靶区内子宫肌瘤上，产生生物学效应；使瘤体内组织细胞变性坏死，达到治疗目的。HIFU是国内首先研发并应用于临床，其对子宫肌瘤治疗的安全性、可行性已通过临床验证，有望成为子宫肌瘤的无创治疗方法。
   
　　目前，在临床应用的子宫肌瘤微创治疗方法有多种，无论选择何种治疗方法，不仅要依据其适应证、患者的意愿，还要考虑施术者的技术能力和操作熟练程度，切不可脱离现实条件一味追求某种治疗术式，否则，可使微创手术变成巨创手术。