腹腔镜诊治特殊部位异位妊娠的临床意义
【摘要】 目的：探讨腹腔镜手术特殊部位异位妊娠的指征、可行性及安全性。方法：回顾分析２００２年１月至２００６年１２月经腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠的临床资料，其中输卵管间质部妊娠６例，卵巢妊娠４例，腹腔妊娠２例，输卵管残端妊娠1例。结果：腹腔妊娠因止血困难，手术出血多，手术时间长；输卵管残端妊娠只需单纯套扎盲端，出血少，手术时间短。腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠平均手术时间为（９３.３５±４８.２４）min，术中平均出血量（４１.４３±５.０５）ml，腹腔镜手术成功率９２.３％。结论：腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠是最佳方法，创伤小，安全可行。
【关键词】 腹腔镜检查；妊娠，异位
Clinical significance of diagnosis and therapy on rare ectopic pregnancy by laparoscopy
【Abstract】Ｏbjective:To summarize the clinical characteristics of patients with rare ectopic pregnancy,investigate feasibilify and safety of laparoscopic surgery.Methods:From Jan. 2002 to Dec. 2006 in thirteen patients with rare ectopic pregnancy,including 6 interstitial pregnancy,4 ovariocyesis,2 abdominal pregnancy and 1 remnant salpingocyesis underwent laparoscopic operation.The clinical data of these patients was analyzed retrospectively.Results:Because of the difficulty of hemostasis and more blood loss,the operation time was longest in abdominal pregnancy.The operative time for ramnant salpingocyesis was shortest because only ligating the ramnat uterine tube and little blood loss.The mean operation time of laparoscopic surgery theropy on rare ectopic pregnancy was (93.35±48.24)min,the mean blood loss during operation was (41.43±5.05)ml,the success rate of laparoscopic surgery was 92.3%.Conclusions:Laparoscopic operation is the best way for rare ectopic pregnancy.
【Key words】Laparoscopy;Pregnancy,ectopic
近年国内外报道异位妊娠发病率较高，可能与性病、流产等高危因素的增加、助孕技术的广泛开展有关。目前腹腔镜手术已成为诊治异位妊娠常用的方法，而输卵管间质部妊娠、卵巢妊娠及腹腔妊娠等特殊部位妊娠，因病例少，腹腔镜手术经验尚不成熟。现将我院近５年来腹腔镜手术治疗特殊部位妊娠１３例的体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
２００２年１月至２００６年１２月我院采用腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠６例，卵巢妊娠４例，腹腔妊娠２例，输卵管残端妊娠１例，患者２７～３１岁，平均２７.３岁。１３例患者均有停经史、腹痛或（和）阴道流血，超声检查宫内未见孕囊，附件有包块；血β?ＨＣＧ均有不同程度的升高。
１.2 诊断标准
１.2.１ 临床诊断
依据停经史，腹痛，阴道流血，妇检子宫正常大小，附件有包块，Ｂ超示宫内无孕囊，血β?ＨＣＧ值升高，诊断性刮宫宫内无绒毛。
１.2.２ 腹腔镜诊断
输卵管间质部妊娠：输卵管间质部膨大，向子宫角部表面突出，表面紫蓝色，张力高，血管丰富，圆韧带位于其内侧。卵巢妊娠：子宫外形正常，双侧输卵管外观正常，无异常增粗，卵巢增大，形态不规则，局部表面呈紫蓝色，血管丰富，或破口处有凝血块附着。腹腔妊娠：子宫、双侧输卵管、卵巢均正常，见紫蓝色附着物位于盆底腹膜上或大网膜、肠系膜等处。输卵管残端妊娠：残留输卵管断端约３cm膨大，表面紫蓝色，血管丰富。
１.2.３ 病理诊断
取出的凝血块中均找到典型绒毛组织，卵巢妊娠者可见少量卵巢组织。临床与病理符合率达１００％。
１.3 手术方法
１.3.１ 输卵管间质部妊娠
６例中５例腹腔镜下手术成功。先用单极电凝切断输卵管峡部，再用１号薇乔线套圈从峡部断端套在间质部突起与子宫凹陷部，缓慢收紧套扎线，力量适度，使之不切断肌层，不打结，于间质部外侧端切开肌层，吸出妊娠部位的积血及胚胎绒毛组织，病变部位张力减低后再次拉紧套扎线打结，为避免滑脱，再套扎１周，妊娠腔内反复冲洗并电凝，不遗留绒毛，切开部位不要离套扎线太近，留有足够残端组织，以免滑脱，剩余的壶腹部及伞端用１号薇乔线套扎输卵管系膜后切除。
１.3.２ 卵巢妊娠
4例均在部分切除后用２?０薇乔线腔内缝合止血。
１.3.３ 腹腔妊娠
１例着床于左侧宫骶韧带外侧缘，约３cm×３cm大，因妊娠病灶位于盆腔输尿管段前方腹膜，取出凝血块和绒毛后，渗血不止，电凝易致副损伤，止血困难，用４块明胶海绵压入腔内，用３?０薇乔线缝合止血；另1例着床于盆底腹膜近左侧宫骶韧带内侧，附着凝血块约３cm×２cm，取出凝血块和绒毛后见腹膜１cm×１cm缺损，仅少许渗血，单极电凝止血。
１.3.４ 输卵管残端妊娠
用１号薇乔线套在盲端至其膨大部与子宫角之间，拉紧线暂不打结，切开表面取出妊娠物再拉紧线打结。
１.4 统计学处理
结果以(±s)表示，均数比较用t检验。
２ 结 果
对术前可疑异位妊娠患者行腹腔镜探查术，术中确诊为异位妊娠可同时镜下手术。１３例中除１例间质部妊娠因首次套扎后即打结，在取出胚胎组织后因张力降低套扎线松脱，出血凶猛而中转开腹外，余均成功行腹腔镜手术，成功率９２.３％，手术时间平均为（９３.３５±４８.２４）min，术中出血量平均为（４１.４３±５.０５）ml，恢复好，术后３d切口拆线出院，术后血β?ＨＣＧ值降至正常，无持续性异位妊娠发生。
３ 讨 论
通过血β?ＨＣＧ测定及影像学检查，异位妊娠在病变早期即可确诊，腹腔镜异位妊娠是腹腔镜妇科手术中进行得最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证。但输卵管间质部妊娠曾被列为腹腔镜手术的禁忌证，目前对此能否行腹腔镜手术治疗仍有争议［１］。原因是病灶大，局部血供丰富，壁厚，手术易出血，不易止血。但近年腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠也有成功的报道［２］。国外报道特殊部位异位妊娠中输卵管间质部妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠的发生率占全部异位妊娠的２％、１％、１％［３］；国内报道为１.３%～１.５％、０.５%～１.３％、０.５%～１.０％［４］，输卵管残端妊娠发生率国内报道为７.４２％［５］。我们统计发生率为１.９％、１.３％、０.６％、０.６％，其发生率虽低，但危害大，特别是输卵管间质部妊娠，一旦破裂，出血迅猛，不及时处理可致患者死亡。卵巢妊娠少见，但卵巢组织血管丰富，含血量多，极易破裂，由于缺乏肌性组织，一旦破裂也可致大出血［６］。腹腔妊娠可发生于腹腔任何部位，止血困难，若处理不当，可造成大出血及脏器损伤。腹腔镜是诊断异位妊娠的金标准，诊断准确性可达９９％［７］。
我院用腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠１3例，成功率高，失血少，住院时间短，术后无切口感染及持续性异位妊娠等并发症发生，我们的体会是：（１）手术医师要有较丰富的腹腔镜手术经验和技巧，能灵活正确处理各种镜下所见的情况，并熟练掌握腔内缝合技术；（２）对输卵管间质部妊娠套扎后切开取胚胎时，首次套扎先不打结，在切开肌层取出胚胎及血块张力减低后再打结，且残端需留０.５cm以上，以免滑脱；（３）卵巢妊娠行胚胎部位部分卵巢切除后缝合卵巢止血，需彻底清除胚胎组织；（４）盆底腹膜的腹腔妊娠，在清除胚胎组织后采用缝合或者电凝止血，但电凝部位要安全，不能损伤邻近脏器，靠输尿管部位缝合止血较为安全；（５）为避免输卵管残端妊娠发生，在行输卵管切除术时应尽量靠子宫角，不要留部分输卵管；（６）需作好随时中转开腹的手术准备。
【】
［１］罗光楠.妇科腹腔镜手术学图谱［Ｍ］.北京：人民军医出版社，２００５：３６.
［２］黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学［Ｍ］.广州：广东科技出版社，２００２：７３?７５.
［３］Tulandi T,Saleh A.Surgical management of ectopic pregnancy［J］.Clin Obstet Gynecol,1999,42(1):31.
［４］郑丽璇，罗丽莉，陈涤瑕.腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠１１例报告［Ｊ］.实用妇科与产科杂志，２００３，１９（１０）：６１６.
［５］吕汕群，吴淑卿.重复异位妊娠91例临床分析［Ｊ］.河北医学杂志，２００６，９（３）：３２.
［６］曹泽毅.中华妇产［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，１９９９：１３３０.
［７］郎景和.周应芳，杨慧霞,等.妇产科热点问题聚集［Ｍ］.北京：北京大学医学出版社，２００６：１６８.
