腹腔镜在腹部外伤治疗中的应用
【摘要】 目的：分析应用腹腔镜经原创口诊断与腹部外伤的临床价值。方法：2003年7月至2006年12月，对具有剖腹探查指征的14例腹部外伤患者使用腹腔镜经原创口诊断，并根据镜检结果决定镜下治疗或中转开腹手术。结果：14例腹部外伤患者均于镜下作出正确诊断，5例镜下手术，2例可免治疗性处理；7例中转开腹手术，其中5例于腹腔镜辅助下手术，全组均治愈出院。结论：腹腔镜诊治腹部外伤具有创伤小、安全可靠、诊断率高，并有效降低阴性剖腹探查率等优点，适用于大部分腹部外伤的病例。
【关键词】 腹部外伤；腹腔镜检查；诊断；治疗
The application of laparoscopy in abdominal trau
【Abstract】Ｏbjective:To analyze the clinical value of laparoscopy in diagnosis and treatment for abdominal trauma.Methods:From Jul.2003 to Dec.2006 by laparoscopy or open surgery,14 case of acute abdminal trauma were checked throw the original wounds by laparoscopy.And the operative method was decided according the result of laparoscopic explore.Results:Forteen patients with abdominal injuries were correctly diagnosed by laparoscopy.Five cases were treated by laparoscopy and farther treatment was not necessary in two cases.Seven cases open operations were performed in 7 cases,of which five cases were treated by laparoscopic assisted operation.All cases had successful recovery after surgery.Conclusions:Laparoscopic diagnosis and treatment for abdominal trauma have many advantages,such as little injury,safety,high rate of diagnosis and reducing negative rate of laparotomy.So laparoscopy is useful in most of patients with abdominal trauma.
【Key words】Abdominal trauma;Laparoscopy;Diagnosis;Treatment
腹部刀刺伤是腹部外科的常见病，由于刺伤的创口较小,临床上难以判断有无内脏损伤、是否需剖腹探查。2003年7月至2006年12月，我们用腹腔镜经原创口诊断和治疗腹部刀刺伤14例，效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组14例中男10例，女4例，16～49岁，平均26岁。致伤原因均为刀刺伤；受伤至入院时间1～3h，平均1.5h。6例有休克征象，患者均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征，10例诊断性腹穿阳性，13例B超或CT检查示腹腔脏器损伤，按传统观念均有剖腹探查指征。
1.2 诊断方法
采用气管插管或硬膜外麻醉。由原创口进镜，封闭创口，建立气腹。根据伤道重点探查相邻器官，了解血腹程度、血块所在的部位、有无活动性出血、消化道内容物外溢情况以及大网膜汇集的部位，据此初步判断外伤的部位及程度。随后于相应部位插入2～3个辅助套管进一步检查。根据镜下所见作出伤情判断和治疗方案。镜下处理包括：Ⅰ～Ⅱ度肝脾裂伤行电灼术，用生物蛋白胶、凝血酶明胶海绵手帕压迫、缝合等方法止血；肠道浆肌层裂伤及穿孔行缝合修补术；肠浆膜或大网膜裂伤出血行夹闭或缝合止血术；对诊断明确的胃肠较大穿孔及Ⅲ度以上的肝脾破裂中转开腹或行腹腔镜辅助手术。
２ 结 果
１４例患者于镜下均作出正确诊断，其中腹壁贯通伤内脏无损伤2例，肝脏破裂3例，脾破裂2例，胃破裂2例，肠破裂4例，肠系膜或大网膜破裂出血4例。其中2个以上器官损伤3例。2例分别为Ⅲ度肝破裂和胃胰破裂，因镜下见腹腔内大量积血，肠管漂浮于积血中而中转开腹，肝、脾破裂各1例出血停止，仅作生物蛋白胶喷涂，大网膜覆盖。2例网膜或肠系膜破裂者行钛夹夹闭或电凝止血，1例行镜下肠修补术；其余5例为腹腔镜辅助手术。全组患者术后无再出血及消化道漏发生，无漏诊。全部病例均痊愈出院。
３ 讨 论
腹部刀刺伤常致腹腔内脏破裂，而临床上往往对损伤的部位、程度、出血量、有无活动性出血等较难作出判断。尽管B超、CT检查以及诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等有助于诊断，但仍有15％～20％的病例经受了不必要的剖腹探查术，特别是刀刺伤进入腹腔而无明显症状者。腹腔镜检查则可在提高诊断率的基础上避免阴性剖腹探查，近年已有许多这方面的报道［１，２］。黄华等［１］报道，50例闭合性腹部外伤的腹腔镜检查，其中24％为阴性，22%通过镜下性处理避免了开腹手术的更大打击。戴丽萍等［２］报道，88例剖腹探查病例，15例仅发现有网膜血肿、肠壁浆膜裂伤，经非手术治愈，这充分说明了腹腔镜诊断腹部外伤的优越性。本组所行的腹腔镜探查病例，均是经传统临床诊断后需剖腹探查者，经镜检4例（28.6％）属非治疗性手术，另2例(14.3%)通过镜下处理避免了开腹手术的较大创伤。提示腹部外伤的传统剖腹探查指征及方法有待进一步改进和完善。
腹部刀刺伤处理最难的是受伤后无明显症状者，探查有可能仅是腹壁贯通伤，而不探查就有漏诊的可能。腹腔镜探查则解决了这个问题，特别是我们采用原创口进镜的方法，根据伤道情况进行就近探查，符合创伤情况，易于发现病灶，便于治疗。本组2例贯通伤，2例系膜损伤，都是在进镜后发现。全面检查必不可缺，也是防止漏诊的必要措施，特别是小的肠道损伤，本组1例见腹腔内仅有少量淡黄色稍浑浊液体，在反复检查小肠后，发现了0.5cm的裂口，受伤早期，小肠痉挛易掩盖伤情，这也是肠道损伤的特点。我们认为无论何种情况，小肠检查决不可缺少。
总之，腹腔镜经原创口探查具有减少创伤，可就近探查，诊断明确，定位迅速的特点，可减少术前的繁琐检查，争取手术时间，特别是可避免不必要的开腹探查，适用于大部分腹部刀刺伤的病例。尽管腹腔镜能够解决诊断问题，但在治疗中仍有缺陷，如术中出血、深部脏器损伤等仍需中转手术。
【】
［１］黄华，徐旭.腹部外伤的腹腔镜诊断与治疗［J］.内镜杂志，2003,9(7):28?３０.
［２］戴丽萍，孙伟，罗学斌，等.腹部开放性刀刺伤剖腹探查与保守治疗探讨［J］.海南医学，2004，15(11):27?２８.
