腹腔镜下剥除黄体预防持续性异位妊娠的临床研究

【摘要】  　　目的：评价腹腔镜下输卵管妊娠保守手术的同时剥除黄体预防持续性异位妊娠的临床效果。方法：采用单中心、前瞻性、随机对照的研究方法，评价146例异位妊娠患者的效果，其中腹腔镜下输卵管妊娠保守手术同时剥除黄体91例为研究组，单纯腹腔镜下输卵管妊娠保守手术55例为对照组。结果：研究组持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP）发生率1.1%（1/91），对照组为14.5%（8/55），两组差异有统计学意义（P<0.01）。术后β?HCG降至正常所需时间研究组为（11.4±5.6）d，对照组为（14.7±5.2）d，两组差异有统计学意义（P<0.01）。结论：腹腔镜下输卵管妊娠保守手术同时剥除黄体是预防PEP的有效方法，其疗效优于单纯腹腔镜下保守手术。

【关键词】  腹腔镜检查；黄体；妊娠，异位；预防

    【Abstract】Ｏbjective:To evaluate the clinical effect of laparoscopic enucleation of corpus luteum with ectopic pregnancy conservative surgery for the prevention of persistent ectopic pregnancy(PEP).Methods:Use single central,prospective and random comparison research method to study the treatment effect of 146 patients with ectopic pregnancy.91 cases in study group were treated by laparoscopic conservative surgery simultaneously enucleate the pregnancy corpus luteum of ovary,55 cases in control group were treated by pure laparoscopic conservative surgery.The curative effect accounting for the clinical parameter was evaluated.Results:One case with persistent ectopic pregnancy occurred in study group with an incidence rate of 1.1%(1/91).Eight cases with persistent ectopic pregnancy occurred in control group with an incidence rate of 14.5%(8/55).The differences between the two groups had statistics significance(P<0.01).After operation the HCG in study group fell to the normal level needed (11.4±5.6) days.But the control group needed (14.7±5.2) days(P<0.01).Conclusions:Laparoscopic enucleation of corpus luteum with ectopic pregnancy conservative surgery is one of the effective methods to prevent persistent ectopic pregnancy.The treatment result surpasses the pure laparoscopic conservative surgery for the patients with ectopic pregnancy.

    【Key words】Laparoscopy;Corpus luteum;Pregnancy,ectopic;Prevention

    腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术后常见的并发症是持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP）［1］，其发生率高达3%～20%［２］。我院对异位妊娠患者采用腹腔镜下单纯保守性手术及手术同时剥除黄体两种方法治疗，对两种方法的治疗效果用单中心、前瞻性和随机性对照的研究方法进行评价，现报道如下。

　　１  资料与方法

　　１.１  临床资料 

　　2004年3月至2006年7月由我院确诊为输卵管妊娠要求行腹腔镜保守手术的患者共146例。治疗前充分告知患者两种治疗方法后随机入组治疗。本研究的入选标准是：（1）17～38岁，停经35～56d,既往无异位妊娠史；（2）阴道B超示输卵管妊娠未破裂且直径小于5cm或输卵管妊娠局部破裂，出血不剧烈，无血液动力学改变；（3）β?HCG 2 000～10 000mIU/ml；（4）知情同意且易随访。随机将146例患者分为腹腔镜下保守手术同时剥除黄体91例（研究组）和单纯腹腔镜下保守手术55例（对照组）。两组在年龄、停经天数、包块大小、术前β?HCG水平等方面的差异无统计学意义（P>0.05）。两组手术均由同一手术组完成。

　　1.２  手术方法 

　　两组患者均取全麻平卧位，常规建气腹，下腹壁行３点穿刺。探查盆腹腔后依据病灶部位行常规输卵管开窗取胚术或输卵管伞端胚胎取出术［３］。至此对照组术毕，研究组则进一步行黄体剥除术，探查双侧卵巢可见其中一侧局部呈淡黄色突起，表面卵巢皮质薄或已破裂，为妊娠黄体。切开黄体表面卵巢皮质，弯钳剥除黄体组织后取出，卵巢创面双极电凝止血。两组术后标本均送病检，并于术后第1、3、7、14天监测血β?HCG直至正常。

　　１.３  PEP诊断标准 

　　术后β?HCG上升或下降缓慢，每72h下降<20%,部分患者因腹痛或内出血需药物或再次手术治疗［４］。

　　１.４  观察指标 

　　术后两组PEP发生率及β?HCG降到正常值(<１０mIU/ml)所需的时间。

　　１.５  统计学处理 

　　两组PEP发生率比较采用校正χ２检验，两组术后β?HCG降至正常值天数用（±s）表示，组间比较用t检验。

　　２  结  果

    研究组术后仅1例发生PEP，发生率为1.1%（1/91），对照组术后８例发生PEP，发生率为14.5%（8/55）,差异有显著性（P<0.01）；术后β?HCG降至正常值的时间研究组为（11.4±5.6）d，对照组为（14.7±6.2）d，差异有显著性（P<0.01）；术后并发PEP的患者研究组1例用期待疗法于术后21d β?HCG降至正常，对照组８例予以MTX药物（50mg/m2,肌注，隔日１次，共２次），２１～４２d β?HCG逐渐降至正常。

　　３  讨  论

　　３.１  PEP的发生机理及高危因素 

　　发生PEP主要是滋养细胞深入输卵管肌层或妊娠滋养细胞植入界限不清或病变范围大未能将滋养细胞完全清除，残留滋养细胞继续生长所致。腹腔镜下输卵管妊娠的保守性手术从输卵管内取出妊娠物而不切除输卵管,有可能残留具有增殖能力的滋养细胞,并继续保留活动功能而成为持续性异位妊娠,临床表现为血β?HCG水平下降缓慢或上升。报道［5］，输卵管妊娠保守性手术后是否会发生PEP与停经时间长短、术前β?HCG及孕酮水平［6］、盆腔粘连、滋养细胞活性及手术方式有关。国外文献报道［7］,持续性异位妊娠约24%引起输卵管破裂、腹腔内出血需再次手术治疗。

　　３.２  黄体剥除降低PEP发生的理论基础 

　　发生PEP是因体内有持续存活的滋养细胞,其保持活动功能须有孕酮支持。妊娠早期及异位妊娠患者体内的孕酮主要由黄体产生,孕酮可以刺激输卵管腺体和子宫内膜分泌营养物质,以供养合子及胚囊;孕酮可抑制母体对胎儿抗原产生T淋巴细胞介导的免疫反应,阻止母体对滋养层组织的排斥反应［8］。输卵管妊娠行保守性手术时,术中剥除黄体,消除了产生孕酮的主要来源,体内孕酮迅速降低,手术后残留在体内的滋养细胞失去营养支持或受免疫排斥反应而坏死,从而可有效防止持续性异位妊娠的发生。

　　３.３  减少持续性异位妊娠的关键在于预防 

　　预防PEP发生的主要手段是预防性应用MTX，但用法及用量尚未统一，且因为药物的毒副作用导致患者的依从性较差。本资料中，９１例输卵管妊娠患者行腹腔镜下保守性手术的同时剥除黄体，术后仅１例发生持续性异位妊娠，且通过期待疗法痊愈，其发生率及术后β?HCG降低均明显优于对照组。此方法操作简单，无副作用，患者依从性好。因此，作者认为,本法对预防术后持续性异位妊娠具有重要的临床意义。但该方法对孕酮水平降低的量化观测，以及能否缩短月经复潮时间等尚需进一步研究。

【文献】
  　　［１］王新宇，石一复.持续性异位妊娠［Ｊ］.国外医学妇产分册，1999，26（3）：150?152.

　　［２］Seifer DB,Gutmann JN,Doyle MB,et al.Persistent ectopic pregnant following laparoscopic linear salpingostomy［Ｊ］.Obstet Gynecol,1990,76(8):1121?1125.

　　［３］刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［Ｍ］.北京:科学技术文献出版社，1999:79.

　　［４］Lund CO,Ｎilas L,Bangsgaard N,et al.Persistent ectopic pregnancy after linearr salpingostomy:a non?predictable complication to conservative surgery for tubal gestation［J］.Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(11):1053?1059.

　　［5］杨云，何群双，陈晓艳.持续性异位妊娠发病相关因素分析［J］.妇产科进展，2004，13（6）：471?472.

　　［6］Hagstrom HG,Hahin M,Bennegard?eden B,et al.Prediction of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy［J］.Obstet Gynecol,1994,84(5):798?802.

　　［7］Graczykowski JW,Seifer DB.Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy［Ｊ］.Clin Obstet Gynecol,1999,42(1):9?22.

　　［8］李美芝.妇科内分泌学［Ｍ］.北京:人民军医出版社,2001:116.