腔镜筋膜外下肢静脉交通支离断术的临床应用探讨

       作者：逯景辉　胡三元　姜剑军　张光永　王可新　陈波  ‘

【摘要】  　　目的：探讨腔镜筋膜外支离断术(epifascial laparoscopic perforator surgery，ELPS)的临床应用价值。方法：回顾性分析我院2005年6月至2007年1月采用腔镜筋膜外交通支离断术慢性下肢静脉功能不全12例共14条肢体的临床资料。采用彩色多普勒超声、彩色多普勒剖面流速图、空气体积描记仪、临床分级和静脉功能评分等方法在手术前后对患肢静脉交通支离断情况、静脉功能和术后并发症等状况进行分析。对所有患者进行随访，分析手术的长期效果。结果：本组共离断小腿交通静脉42支，平均3支/肢体，功能不全的交通支67.4%(29/43)距内踝20cm以内；手术前后静脉功能综合评分均值、手术前后彩超剖面流速图静脉返流量均值和空气体积描记仪3项指标术前、后均值比较均有统计学差异(P<0.01)。术后并发症发生率低。随访3～15 个月，随访率100%。全组浅静脉曲张未见复发，6条溃疡肢体中有5条肢体溃疡全部愈合(83.3%)。比较患者术前与术后3个月的CEAP临床评分，除色素沉着无明显改善(P>0.05)外，其他临床表现均有明显改善(P<0.01)。结论：腔镜筋膜外交通静脉离断术治疗下肢慢性静脉功能不全在临床上的结果令人满意, 在目前纠正深静脉瓣膜功能方面缺乏确切疗效的治疗方法时,是具有较高临床价值的微创技术手段，值得推广。

【关键词】  腹腔镜术；筋膜外；交通静脉离断

　　The clinical application of epifascial laparoscopic perforator surgery 

    【Abstract】Ｏbjective:Laparoscopic perforator surgery is a kind of new mini?invasive surgery for the treatment of severe chronic venous insufficiency(CVI).It has distinct advantages compared with traditional surgeries.Compared to the wide clinical application of subfascial endoscopic perforator surgery(SEPS),epifascial laparoscopic perforator surgery(ELPS) is applied and reported little.We took a preliminary attempt to ELPS and approached its value of clinical application.Methods:The clinical data of 12 cases(14 limbs) received ELPS in our hospital from Jun.2005 to Jan.2007 was analyzed.Color Doppler,Color Doppler Velocity Profile(CDVP),venography and air plethysmography(APG),CEAP classification,scoring of venous dysfunction(SVD) were applied to assess the status of the affected limbs before and after operation.A follow?up visit was carried out for all the patients to analyze the long?term effect of the ELPS.Results:Forty?two communicated veins(3/limb) were cut off in total and 67.4%(29/43)of the dysfunction veins were located in less than 20cm to the medial malleolus.The average SVD was (13.9±1.7) preoperatively,while (6.4±0.8) postoperatively(P＜0.01).The average venous reflux volume by CDVP in pre?and post?operation were (61.2±7.7)ml/s vs.(45.6±5.7)ml/s respectively(P＜0.01)；and the average values of three indexes by APG in post?operation were significantly different from those in pre?iperation(P＜0.01).The postoperative follow?up was made from 3 to 15 months with the follow?up rate of 100%(14/14 limbs).No limbs suffered from recurrent superficial varicose.Venous ulcer was cured in 5 limbs(83.3%).Ulcer healing time ranged from 10 to 91 days with the average time of (32±5) days.Comparing the CEAP clinical scores before and after ELPS,all clinical manifestation were greatly improved(P＜0.01) except the pigmentation(P＞0.05).Conclusions:The results of treatment for CVI with ELPS were satisfactory.ELPS should be generalized because of high clinical value.

    【Key words】Laparoscopy;Epifascial;Perforator surgery

    下肢交通静脉功能不全在下肢慢性静脉功能不全及皮肤营养病变的发生中有重要的意义。交通支静脉尤其是小腿的交通支发生瓣膜功能不全时，深静脉的血液就会通过这些病变的交通支逆流进入浅静脉，导致下肢静脉高压状态和静脉淤血，从而出现一系列的皮肤营养性病变。因此，下肢交通静脉离断对于预防和治疗下肢慢性静脉功能不全及其并发症具有显著的临床意义并得到广大临床医师的认可。新兴的腔镜下肢交通静脉离断术以其微创、离断彻底、术后刀口并发症少和费用合理等优势成为治疗下肢静脉功能不全的新术式。目前临床上应用较多的是腔镜深筋膜下交通静脉离断术，即传统的SEPS手术。而对于腔镜深筋膜外交通静脉离断术很少有医师尝试。我们通过对我院普外科2006年2月～2007年1月开展的12例腔镜深筋膜外下肢交通静脉离断术进行分析，探讨腔镜筋膜外交通支离断术的临床应用价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组患者12例中男5 例，女7例， 22～55 岁，平均40.23 岁。病程2～15年,平均7.45年。共14条肢体，其中左下肢4例，右下肢6例，双下肢2例。14条肢体既往均无大隐静脉高位结扎和抽剥术史。6条肢体出现酸胀沉重感，3条肢体表现静脉性跛行，水肿5条，胀痛5条。14条肢体均有浅静脉曲张；10条肢体有色素沉着和湿疹。6条肢体患活动性静脉性溃疡，溃疡面积最大4cm×4cm，最小2cm×2cm，位于内踝部及胫前。有2条肢体患2个溃疡，2条肢体有愈合性溃疡。14条肢体行下肢静脉彩超检查，其中11条肢体伴有原发性深静脉瓣功能不全，其中Ⅰ0～Ⅱ08条，Ⅲ0～Ⅳ03条。用释放实验检查患肢，方法为：采用腓肠肌压迫释放试验，根据交通支释放的血流信号来判断交通支功能，平静呼吸时，交通支内血流为单向，压迫腓肠肌释放后，交通支内血流仍为单向者为交通支功能正常;如交通支内血流为双向，提示有返流，为交通支功能不全。实验提示14条肢体交通支静脉腔内有双向彩色血流，证明14条肢体均有交通支静脉功能不全［1］，并用龙胆紫对静脉交通支进行标志，以帮助术中进行定位。14条肢体彩超均可排除静脉栓塞性疾病。14条肢体的踝/肱指数均大于0.8，可排除动脉缺血性疾病造成的溃疡。按照CEAP临床分级：3条肢体为6 级，2条为5 级，5条为4 级，1条为3级，3条为2级。

　　1.2  手术方法 

　　硬膜外麻醉后，患者取头低足高位约15°，患肢屈曲、外翻,暴露下肢内侧。首先常规高位和在内踝处结扎大隐静脉。然后在膝关节内侧沿大隐静脉走行做 2～3 cm切口 ,分离出大隐静脉，在浅筋膜深层与深结膜之间的潜在腔隙作钝性分离，建立皮下隧道，置入腔镜，充入CO2建立皮下操作空间，压力维持在8～10mm Hg。在上切口旁做1cm切口，在腔镜引导下置入Starion刀或超声刀。对于有静脉溃疡的患者，应将溃疡面充分清创后，用塑料膜封闭后再充入CO2气体。沿大隐静脉主干向近端轻柔钝性分离大隐静脉及周围软组织，分离出交通静脉及大隐静脉属支 ，由于交通静脉及大隐静脉小属支直径均小于5mm，可用超声刀两端先低频凝固，然后高频切断。大的交通静脉和属支可用钛夹或可吸收夹夹闭。由此可游离大隐静脉膝上段。将器械抽出置入切口远端，分离小腿浅、深筋膜间疏松结缔组织，下端达踝部，向前达胫骨，向后达中线。根据术前超声定位，可在足靴区发现3～4支较大交通静脉，同法离断，并游离膝下段大隐静脉。以上操作完成后，交通静脉已离断，大隐静脉主干被游离，腔镜操作结束，撤除腔镜器械，排出CO2 气体，抽出大隐静脉主干，常规分段抽剥、小腿曲张浅静脉点状剥脱及经皮连续缝扎术。术毕缝合或粘合各切口，棉垫绷带包扎，术后常规使用低分子肝素抗凝，按摩腓肠肌，早期活动预防深静脉血栓。每条患肢腔镜操作时间为30.0～40.0min，平均36.6min。

　　1.3  疗效检测方法 

　　手术前后全组均经彩色多普勒超声检查；14条肢体行彩超检查，以测定静脉交通支的数目，观察静脉瓣膜功能，静脉血流情况及交通静脉功能。行腓肠肌释放试验以检测小腿部交通静脉功能。交通静脉功能不全时，可测及在直接连续深静脉和浅静脉的交通静脉腔内有双向血流，在加压后释放期的外向血流速度大于0.3s［2］。测定踝/ 肱指数大于0.8，以除外动脉缺血性溃疡。手术前后彩色多普勒剖面流速图(color doppler velocity profile，CDVP)以测定静脉返流量。空气体积描记仪(air plethysmography，APG)以测定静脉充盈指数(venous filling index，VFI)、射血分数(ejection fraction，EF)和剩余容量分数(residual volume fraction，RVF)等指标。术前、后各肢体进行静脉功能不全评分以比较疗效［2］。

　　1.4  统计学方法 

　　数据以（±s）表示，对结果进行配对t检验。

　　2  结  果

　　2.1  小腿内侧静脉交通支的离断情况 

　　由于小腿内侧静脉交通支在下肢慢性静脉功能不全的形成中有着决定性作用，所以统计手术前后对小腿内侧静脉交通支的离断情况。14条肢体中，术前经彩色多普勒超声检查确认小腿内侧交通支46支，功能不全者43支，功能正常者3支，其中手术确认并离断42支，4条交通支未找到，但术后彩超证实各有存在。术后3个月随访无新的交通支形成。从功能不全的交通支距内踝的距离显示，20cm 以内者占67.4%(29/43)。

　　2.2  辅助检查结果 

　　APG 检查：手术前、后VFI 均值(5.6±0.7)ml/s vs.(3.5±0.4)ml/s、EF 均值(33±4)%vs.(42±5)%、RVF 均值(64±8)% vs.(53±7)%差异均有显著意义(P<0.01)。CDVP检查静脉返流量术前、后全组均值(61±8)ml/s vs.(46±6)ml/s差异有显著意义(P<0.01)。静脉功能不全评分：手术前、后全组均值为(13.9±1.7)分vs.(6.4±0.8)分，差异有显著意义(P<0.01)。

　　2.3  术后并发症 

　　术后并发局部水肿3条肢体(21.4%)，表现为小腿内侧中下段肿胀，在短期内消失；隐神经痛1条肢体(7.14%)，为分离过程所致；皮下气肿1条肢体(7.14%)，多位于大腿及腰骶部；切口愈合延迟1 条肢体(7.14%)，乃溃疡术前感染所致。

　　2.4  随访 

　　全组14条肢体均获全程随访，随访率100%。随访时间为3～15 个月，中位随访时间8个月。术后3个月复查：1条肢体仍有静脉性跛行，2条肢体仍有疼痛，但程度比术前明显减轻。所有随访病例浅静脉曲张未见复发。有5条肢体溃疡全部愈合(83.3%)，愈合时间10～91d，平均(32±5)d。1 条肢体溃疡明显缩小。术后1 年有无肢体溃疡复发。1条肢体术后伤口感染和淋巴漏，2条肢体出现隐神经痛，3条肢体轻度淋巴水肿，无一肢体出现深静脉血栓。采用CEAP分类中临床评分比较肢体临床症状体征的状况和评估治疗结果，比较患者术前临床评分与术后3个月临床评分，结果显示除色素沉着无明显改善外，其他临床表现如疼痛、水肿、静脉性跛行、皮下脂肪硬化和溃疡等均有明显改善。

　　3  讨  论

　　3.1  传统手术的意义与缺陷 

　　下肢静脉支是血液从浅静脉汇入深静脉的通道，当交通支功能不全时，深静脉内的血液返流，导致下肢静脉高压状态和静脉淤血，皮肤出现营养障碍性改变。由于静脉曲张和静脉性溃疡好发于小腿内侧，因此离断小腿内侧功能不全的交通支对于静脉曲张和皮肤营养障碍性改变具有重要的临床意义［3］。传统的交通支离断术(Linton手术)的手术原理就是阻断小腿内侧交通支的返流血，缓解下肢静脉高压和静脉淤血状态，达到治疗静脉曲张和皮肤营养障碍性变的效果;但传统手术要求在小腿皮炎或溃疡得到很好控制后才可以进行手术，并因其切口长、创伤大以及感染、坏死和伤口延期愈合等诸多并发症而使该手术的开展受到限制。据报道［4］，传统手术发生创口感染、皮肤坏死和延期愈合者可高达58%。

　　3.2  腔镜下肢交通静脉离断术的优势 

　　自从 Hauer等［5］首先成功应用筋膜下内镜交通支离断术（subfascial endoscopic perforators surgery,SEPS）治疗下肢交通支功能不全以来，随着腔镜技术的不断完善和，以及人们对微创外科的认识日益加深，腔镜手术正逐步得到广泛应用。与Linton手术相比，其优越性表现在以下几个方面:（1）腔镜手术具有微创手术的所有特点:切口小、损伤小、方法简捷、安全可靠、术后可早期活动、恢复快、住院周期短、切口美观;（2）因其切口选择在小腿上段内侧正常皮肤处，远离病变区域，不需要像传统手术那样耗费很长的时间去准备，有效减少了感染、坏死和伤口延期愈合等并发症，这是传统Linton手术很难达到的效果。

　　3.3  ELPS与SEPS的比较 

　　这两种手术方式的区别就在于前者是在下肢浅筋膜深层和深筋膜之间操作，而后者是在深筋膜和肌肉之间操作。目前临床上采用SEPS手术较多，大多数医师认为深筋膜和肌肉的间隙容易分离，而且不容易产生皮下气肿和灼伤皮肤。我们认为SEPS手术由于在深筋膜下操作，CO2压力大，易损伤肌肉，分离操作时对肢体的损伤较筋膜外离断术大。ELPS目前临床应用很少，我们进行了尝试。该手术有其理论依据［6］：（1）大隐静脉位于浅筋膜浅层和深层之间,浅筋膜深层和深筋膜之间为一潜在间隙,只有深浅静脉间的交通支和少量动脉皮支穿过,该间隙经充气后是腔镜器械操作的理想间隙;（2）浅静脉与体循环的联系被切断,术后无血液流动,因而迅速机化闭锁,无再通机会;（3）彻底离断小腿部大隐静脉与深静脉的交通支。我们在手术中体会到，筋膜外离断术中CO2的压力应维持在8～10mm Hg，低于SEPS手术的15～20mm Hg。本组14条肢体中只有1条出现轻度皮下气肿，术后短期消失。为了防止灼伤皮肤，最重要的是手术操作者要“悬空”操作，避免超声刀或者热力刀接触皮肤或周围组织。

　　3.4  交通支离断的效果 

　　下肢慢性静脉功能不全的皮肤改变与小腿交通支功能不全有密切关系。在静脉性溃疡患者中，有交通支功能不全者为70%［7］。本组资料显示，距内踝20cm以内小腿内侧功能不全的交通支为67.4 %，这与Pierik 等［8］报道的67.0% 相接近。这也验证了小腿皮肤营养障碍性改变多发生于小腿内踝区的观点。因此，充分结扎小腿内侧功能不全的交通支对治疗小腿皮肤营养障碍性改变具有重要意义。小腿深筋膜外内镜交通支离断术中，腔镜可充分显示胫骨结节下方至内踝之间深筋膜外间隙及其结构，能将小腿内侧中下段交通支充分结扎，对改善小腿内侧的皮肤营养障碍性改变具有独特优势。腔镜在深浅筋膜间视野广阔，能顺利找到交通支。本组14条肢体中共离断42条交通支，平均3支/ 肢体，与文献报道的2.4～3.8 支/肢体相近［9］。本组未找到的交通支4 支，可能是因为部分交通支从小腿后深间隔穿出，而腔镜未进入这个层次所致。

　　3.5  治疗静脉性溃疡的意义 

　　交通静脉功能不全常常是下肢静脉曲张复发的原因，并可导致皮肤局部微循环改变，血液含氧量降低，白细胞附壁和渗出，皮肤营养障碍，出现静脉性溃疡［10］。在下肢慢性静脉功能不全时，深、浅、交通静脉三个系统的病变常相互影响和迭加，使静脉病情加重。特别在重度下肢慢性静脉功能不全时，临床常见皮肤严重营养障碍性改变及静脉性溃疡，交通静脉功能不全在其中具有非常重要的作用。Neglen 等［11］报道的1组下肢慢性静脉功能不全病例，临床重度分级者有86% 存在深静脉瓣膜返流，71%存在浅静脉功能不全，而100% 均存在交通静脉功能不全。因此，纠治交通静脉功能不全已成为治疗下肢慢性静脉功能不全的关键环节。随着血管外科技术的迅速发展，如微创外科技术的临床应用，腔镜交通静脉离断术已成为近年来纠治交通静脉功能不全的有效手段。本研究结果表明，腔镜筋膜外交通静脉离断术治疗这些患者有明显疗效。本组术后溃疡愈合率达83.3%，多数病例愈合时间在1 个月左右。这与既往仅行浅静脉抽剥［12］和深静脉瓣膜修复术［13］患者相比，溃疡愈合时间缩短，愈合率大大提高。APG 的各项指标测定有助于对静脉功能进行评估。VFI 可反映小腿静脉容量充盈和扩张程度，可有效反映静脉返流程度。虽然全组术后VFI 均值比术前明显减少，但由于静脉返流的减少与否主要是与深静脉瓣膜功能有关。本组CDVP 检测的静脉返流量与下肢慢性静脉功能不全结果也相一致，均说明腔镜筋膜外交通静脉离断术的主要功能并不是减少静脉返流量。同时也证明下肢慢性静脉功能不全的治疗不能单从一个系统或仅用一种方法进行，多个系统病变的综合性治疗才可能取得良好的疗效。

    综上所述，腔镜筋膜外交通静脉离断术治疗下肢慢性静脉功能不全在临床上的初步结果令人满意,但是对于下肢深静脉功能不全来讲,理论上仍不是根治性手术。其治疗机理需要进一步研究探讨。我们认为,在目前纠正深静脉瓣膜功能方面缺乏有确切疗效的治疗方法时, 腔镜筋膜外交通静脉离断术治疗下肢慢性静脉功能不全是具有较高临床价值的微创技术手段，值得推广。

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