腔镜与开放式甲状腺手术的临床对照研究
【摘要】 目的：比较腔镜与传统开放式甲状腺手术的临床效果。方法：对66例腔镜和57例开放式甲状腺手术的临床资料进行比较，指标为手术时间、出血量、术后住院时间及术后并发症等。结果：两组的年龄、性别、病种等无明显差异，平均手术时间腔镜组为（178.3±32.4）min、开放组为（145.8±27.1）min,平均出血量腔镜组为（19.1±12.4）ml、开放组为（44.6±18.6）ml，２组差异有统计学意义（P＜0.01)。结论：腔镜甲状腺手术安全、可靠,与传统开放式手术相比具有切口小、不影响美观等优点。
【关键词】 甲状腺切除术；内窥镜外科手术；临床对照研究
Comparative study of endoscopic and open thyroidectomy
【Abstract】Objective:To compare the therapeutic effect between endoscopic thyroidectomy and open thyroidectomy.Methods:One hundred and twenty?three patients were randomly divided into two groups.The first group with 66 patients were carried out endoscopic thyroidectomy；and the second group with 57 paitents was carried out open thyroidectomy.Clinical features including operation time,complications,hospitalization were compared between two groups.Results:The average operative time was (178.3±32.4)min in endoscopic group and (145.8±27.1)min in open group(P＜0.05)；the mean operative blood loss was (19.1±12.4)ml in endoscopic group and (44.6±18.6)ml in open group(P＜0.01)；the average hospitalization after operation was (4.1±1.4)days and(4.0±1.9) days(P＞0.05)，the complication rate was 4.5% in endoscopic group and 8.8% in open group(P＜0.01).Conclusions:Endoscopic thyroidectomy is safe and effective,with the advantage of less operative blood loss and lower complication rate.
【Key words】Thyroidectomy;Endoscopic surgical procedures;Controlled clinical research
为探讨内镜甲状腺手术的安全性和有效性，我院自2003年3月以来成功完成了66例腔镜甲状腺手术,并与同期传统开腹手术进行了比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2003年3月至2006年11月我院收治良性甲状腺肿患者123例，所有患者术前均经B超检查证实为甲状腺肿，随机分为腔镜组及开放组。腔镜组66例中女59例,男７例,17～52岁,平均34.8岁,病理诊断甲状腺腺瘤42例,结节性甲状腺肿24例,单侧46例，双侧20例，病灶直径1.5～5.4ｃｍ,平均3.8ｃｍ。开放组57例中女52例,男5例,15～50岁,平均38.8岁,病理诊断甲状腺腺瘤38例,结节性甲状腺肿19例,单侧40例，双侧17例，病灶直径1.8～5.1cm,平均3.6cm。两组年龄、性别、病种差异无显著性。
1.2 手术方法
(1)腔镜组：于乳头水平胸骨处作一1cm切口，钝性分离皮下间隙至颈前，注入CO2 ，于左右乳晕上缘各作一5mm及10mm的切口，分别置入抓钳及超声刀，离断患侧颈前肌群，暴露甲状腺，切除单个孤立病灶或行腺体大部切除术。切下标本置入标本袋，经胸部切口取出，甲状腺创面置引流管，切口无需缝合，对拢即可。选择性部分病例暴露甲状腺通过免断颈前肌施术：沿患侧颈前肌群与胸锁乳突肌分离，完全游离颈前肌两侧缘、颈前肌与甲状腺包膜间隙，用带针“雪橇线”(线尾打一滑结作成圆圈状，圆圈直径约2cm)经Trocar进入颈前操作空间，将缝针向颈前肌深面自甲状腺间隙横向穿出穿过线尾的线圈，套住颈前肌，缝针经颈部皮肤穿出，向外侧拉缝线牵起颈前肌暴露甲状腺，行病灶切除术；(2)开放组：切口位于颈前，长5～10cm，逐层切开皮肤、颈阔肌、白线及颈前肌，切除病灶或行甲状腺叶大部切除术，创面置引流管，经皮肤从另外戳孔引出，逐层缝合颈前肌、白线、颈阔肌、皮肤。
1.3 对照指标
比较两组手术时间、出血量、术后疼痛持续时间、术后住院时间及术后并发症发生率等。
2 结 果
本组腔镜甲状腺手术66例均成功完成，与传统开放性手术比较，其切口小且隐蔽，术中出血少、美观、术后并发症少，术后疼痛持续时间、术后住院时间则与开放组相同，手术时间略长于开放组。各项指标比较见表1。表1 腔镜与开放式甲状腺手术的临床疗效比较（略）
3 讨 论
甲状腺疾病高发于年轻女性，患者对美容有较高的要求。传统开放手术在颈部遗留疤痕，严重影响美观，部分患者由于害怕手术疤痕而延误。与开放手术相比，腔镜甲状腺手术切口远离颈部，位于身体隐蔽部位，能被衣服遮盖，具有极佳的美容效果，易被患者接受，尤其适于年轻女性。由于术中的放大作用，能清晰显示甲状腺周围的血管、神经等结构，操作较传统手术精细，降低了手术损伤的几率［１］；使用超声止血刀进行解剖切割，明显减少了出血量。
常规的腔镜甲状腺手术需横向离断颈前肌以暴露甲状腺，在切除病灶后需重建缝合颈前肌，虽可获得良好的暴露效果，但增加了手术创伤，肌肉断端缝合后形成瘢痕易影响切口软化，甚至发生疤痕愈合，影响术野外观，且其手术操作有相当的难度，镜下缝合、打结需在狭小的颈前空隙完成，在未能熟练掌握该缝合技巧的难以开展。我们进行了一些技术改进，不离断颈前肌群，而是充分完整游离颈前肌两侧缘及与甲状腺间隙后进行牵拉悬吊获得了满意的暴露效果，无需镜下缝合，使手术难度明显下降，节省了缝合、打结的时间，出血量也相应减少；缩短了手术时间，减少了CO2的灌充时间及灌充量，减弱了对患者的生理影响。由于颈前肌、肌前静脉保持原有的完整性，术后颈部组织水肿轻，粘连少，颈部异物感及吞咽疼痛少，术后可较快恢复正常饮食；因为术野水肿轻，局部刺激小，患者术后咳嗽发生少，减少了术野因咳嗽震动引起的出血、渗出，引流管留置时间缩短，术后能更快的恢复正常生活、工作，其美观、微创的优势更显突出。但是，此术式主要适于直径小于3.5cm的单个病灶，囊性病灶可在切除前进行穿刺抽液使其明显缩小，因此，直径达5cm的囊性病灶亦可使用此法。
由于颈部解剖复杂，血供丰富，颈部无空间，需人工建立操作空间，且空间狭小，手术操作有较大难度。术者应有良好的配合，以获得最佳的暴露;镜下需正确判断颈白线，避免切开后致肌肉损伤出血，影响视野；颈前肌与甲状腺间隙要充分游离，以暴露甲状腺。是否离断颈前肌主要取决于肿块的大小和周围有无粘连。超声刀有良好的止血效果，但遇到难以控制的出血时，应及时中转手术［２］。
腔镜甲状腺手术的不足之处是：由于腔镜手术失去手的直接触诊，容易造成病变遗漏，故术中应仔细辨认病灶，与术前影像学检查对比，避免病变残留。此外，由于术中需行CO2气腹，有致高碳酸血症、皮下气肿的可能，甲状腺癌的手术治疗尚在摸索阶段，因术野有限，不适于直径5cm以上甲状腺的巨大占位。故腔镜甲状腺手术尚不能完全取代传统开放手术。
我们认为，腔镜甲状腺手术是安全可行的，与传统开放手术相比，具有美观、出血少、并发症少、对患者心理影响小的优势，对符合适应证的甲状腺疾病可作为首选术式。
【】
［１］胡三元，于文滨，李波，等.腔镜甲状腺手术的临床应用研究［J］.腹腔镜外科杂志，2003，8（2）：65?68.
［２］王存川.腔镜甲状腺手术［J］.腹腔镜外科杂志，2004，９（４）：193?194.
