腹腔镜直肠癌根治术不同麻醉方法对应激反应的影响

          作者：胡志向　高玉亮　韩希文　刘桂秀　葛秀娟　李梦良　徐建　肖古华

【摘要】  　　目的：观察腹腔镜直肠癌根治术不同麻醉方法对应激反应的影响，为腹腔镜直肠癌根治术选择理想的麻醉方法。方法：直肠癌根治术患者48例，ASAⅠ或Ⅱ级，随机分为腰—硬联合阻滞复合全麻组（Ⅰ组）和单纯全麻组（Ⅱ组）各24例。持续监测MAP、HR、SpO2和PETCO2，分别于麻醉前（T1）、气腹前5min（T2）、二氧化碳气腹（压力达12mm Hg）后10min（T3）、放气后5min(T4)抽静脉血测定血糖（Glu）和血浆皮质醇(Cor)。结果：Ⅱ组在T3时MAP、HR、Glu和Cor均明显高于Ⅰ组（P＜0.05），Ⅰ组和Ⅱ组T3时PETCO2均高于T1和T2时（P＜0.05）。结论：腰—硬联合阻滞复合全麻比单纯全麻可更有效抑制腹腔镜直肠癌根治术的应激反应,是腹腔镜直肠癌根治术理想的麻醉方法。

【关键词】  直肠肿瘤；麻醉，全身；应激反应；腹腔镜术

　　The effect of different anesthetic methods on stress response during the radical operation of rectal carcinoma by laparoscopy

    【Abstract】Ｏbjective:To observe the effect of different anesthetic methods on stress response during the radical operation of rectal carcinoma by laparoscopy.Methods:Forty?eight patients with rectal tumor graded as ASA I or II for radical operation by laparoscopy were randomly divided into the group of the general anesthesia and the epidural anesthesia combined with the spinal anesthesia (group I) and the group of general anesthesia alone (group II) with each group included 24 patients.The MAP,HR,SpO2 and PETCO2 were monitored continuously.Blood glucose (Glu) and plasma cortisol (Cor) were measured before anesthesia (T1),5 minutes before (T2) and 10 minutes after (T3) pneumoperitoneum with CO2,5minutes after releasing the gas (T4).Results:The MAP,HR,Glu and Cor in group I were higher than those in group II at T3 (Ｐ<0.05).The PETCO2 at T3 was higher than that at T1 and T2 (Ｐ<0.05).Conclusions:Compared with general anesthesia alone,the general anesthesia and epidural anesthesia combined with spinal anesthesia can effectively suppress the stress response during the radical operation of rectal tumor by laparoscopy.

    【Key words】  Rectal neoplasms;Anesthesia,general;Stress response;Laparoscopy

    20世纪90年代初Fowler等［１］完成世界首例腹腔镜结直肠手术，经过１０余年的不断探索，现已成为腔镜消化道肿瘤外科最为成熟的术式，具有不剖腹、创伤小、术后康复快等优点，临床上已广泛使用。但是人工气腹可明显影响患者的呼吸和循环功能，所以，此手术多用气管插管全身麻醉。报道［2］，全麻下术中二氧化碳气腹等刺激引起的应激反应较大。我们将腰—硬联合阻滞（combined spinal?epidural anesthesia,CSEA）全身麻醉用于腹腔镜直肠癌根治术，并与单纯全麻进行比较，观察两种麻醉方法对患者应激反应的影响。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　选择我院择期腹腔镜直肠癌根治术患者48例，男36例，女12例，ASAⅠ或Ⅱ级，26～65岁，平均61.2岁，体重56～78kg。患者均无内分泌疾病，手术时间110～300min，平均220min，随机分成全麻复合CSEA组（Ⅰ组）和单纯全麻组（Ⅱ组），各24例，两组患者术前肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入室后开放静脉，输注复方乳酸钠，连续监测ECG、MAP、HR、SpO2和PETCO2等。

　　1.2  麻醉方法 

　　Ⅰ组经L2～3椎间隙穿刺腰麻用药为0.75%布比卡因1.5ml、10%葡萄糖1ml和3%麻黄碱1ml，硬膜外腔头向置管3cm，注入2%利多卡因试验剂量4ml，出现麻醉平面后，静脉注射咪唑安定0.5mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、芬太尼4μg/kg和维库铵0.1mg/kg行麻醉诱导。气管插管后接麻醉机行机械通气，维持呼吸参数：潮气量9～10ml/kg，呼吸比1∶2，调整呼吸频率12～15次/min。45min间断静注维库铵2h，硬膜外注入0.5%罗派卡因6ml维持麻醉。Ⅱ组全麻诱导同Ⅰ组,术中以丙泊酚靶控、维库溴铵维持麻醉。

　　1.3  监测指标
 
　　两组患者均于麻醉前(T1)，气腹前5min(T2)，二氧化碳气腹（压力达12mm Hg）后10min(T3)，放气后5min(T4)抽静脉血测定血糖（Glu）和血浆皮质醇（Cor），同时记录MAP，HR，SpO2和PETCO2等。

　　1.4  统计学处理 

　　用SPSS统计软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验，组内比较用单因素方差分析，Ｐ<0.05为差异有统计学意义。

　　2  结  果

    两组患者年龄、身高、体重、手术时间、术中输液、失血量等差异均无统计学意义。两组患者不同时点SpO2差异亦无统计学意义，两组患者不同时点MAP、HR、PETCO2的变化见表1，Glu、Cor改变见表2。Ⅱ组在T3时MAP、HR、Glu、Cor显著升高（Ｐ<0.05）。组间比较Ⅱ组T3时MAP、HR、Glu、Cor显著高于Ⅰ组同时点（Ｐ<0.05）。两组T3时PETCO2显著高于T1时(Ｐ<0.05）。  表1  ２组患者MAP、HR和PETCO2的变化（略）  表2  ２组患者Clu和Cor的变化（略）

　　3  讨  论

    手术创伤会导致机体的应激反应，出现以交感神经兴奋和垂体—肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经—内分泌反应，使机体分解激素增多，合成激素减少，导致心跳加快，血压升高，血糖增高等一系列反应，对机体造成不利影响。腹腔镜手术对麻醉的实施和管理提出了新的挑战，腹腔镜手术时二氧化碳气腹通过腹压增高和高碳酸血症可进一步加重术中的应激反应［３］。在手术和麻醉过程中选用恰当的麻醉药物和技术可以预防和减轻应激反应，降低高代谢状态，以减少术中和术后并发症。Cor可反映下丘脑—垂体—肾上腺轴的变化，是反映机体应激反应较为敏感的指标。本研究结果表明，Ⅰ组对手术应激反应引起的内分泌激素有很好的抑制作用，而Ⅱ组对腹腔镜直肠癌根治术中的应激反应抑制不足。在二氧化碳气腹后Ⅱ组MAP、HR、Glu、Cor明显高于Ⅰ组，提示全麻复合CSEA可抑制肾上腺皮质的功能，减少手术刺激引起的Cor分泌增加等。这可能是CSEA阻断了手术区域大多数的交感神经冲动传导，同时使疼痛主要传入途径被阻断，大大减弱了疼痛刺激的传入量，而经次要途径传入的有害刺激在中枢被全麻所抑制［４］。而单纯全麻仅能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能阻断手术区域刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素分泌，应激反应较明显。CSEA集中了腰麻与硬膜外麻醉的优点，弥补了各自的不足，起效迅速，麻醉效果确切。麻醉时间可控性好，局麻药用量小，便于术后镇痛。两组患者在二氧化碳气腹后PETCO2升高与腹内压增高和二氧化碳经腹膜吸收有关［５］，需加强呼吸功能的监测。

    本研究表明，全麻复合CSEA可以有效抑制腹腔镜直肠癌根治术中的应激反应，使生命体征更平稳，是腹腔镜直肠癌根治术理想的麻醉方法。

【】
  　　［１］Fowler DE,White SA.Laparoscopy?assisted sigmoid resection［J］.Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):183.

　　［２］Fletcher R.The effect of laparoscopic cholcecystectomy on cardi ovas cular function and pulmonary gas exchange［J］.Anesth Analg,1997,84(3):699.

　　［３］Kuramochi K,Osuga Y,Yano T,et al.Usefulness of epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery for infertility in comparison to general anesthesia［J］.Surg Endosc,2004,18(5):847?851.

　　［４］Amado JA,Diago MC.Delayed ACTH response to human corti?cotropin releasing hormone during cardiopulmonary bypass under diazepam?high dose fentany anaesthesia［J］.Anaesthesia,1994,49(4):300?303.

　　［５］曾金祥，林升.腹腔镜胆囊切除术围麻醉期呼吸循环功能的动态监测与分析［J］.内镜杂志,2002,8(7):57?58.