腹腔镜下大子宫切除８７例临床分析
【关键词】腹腔镜；大子宫切除
The clinical analysis of hysterectomy of gigantic uterus for 87 cases under laparoscopy
【Abstract】Ｏbjective:To investigate the feasibility and security of laparoscopic hysterectomy (LH) of giganticuterus.Methods：A retrospective analysis on 87 cases of laparoscopic hysterectomy of large uterus. (the size equivalent to 1324 pregnant weeks) compared with 97 cases of transabdomnal hysterectomy (TAH) of large uterus (1323w).Results:87 of LH were successfully compared with TAH. The average duration of operation of LH more than those of TAH (P＜ 001) . But in the guantity of bleeding,the postoperative morbidity rate and recovered time.The cases of LH were significantly less than those of TAH(P＜ 005 ).Conclusions:LH can applied completely to cases with large uterus. LH of cases has many advantages in less loss, less pain,more quick recovery and fewer complication.
【Key words】Laparoscopy;Gigantic uterine hysterectomy
我院2000年9月至2003年8月共行腹腔镜下大子宫切除87例，均取得满意效果。回顾分析如下。
1资料与方法
11临床资料2000年9月至2003年8月，我院共收治因子宫良性疾病需进行子宫切除患者共528例，其中腹腔镜下子宫切除（LH）216例，大子宫87例，包括腹腔镜下子宫次全切除术（LSH）23例，腹腔镜下筋膜内全子宫切除术（LISH）37例，阴道辅助腹腔镜全子宫切除术（VALH）27例，同期开腹子宫切除（TAH）242例，其中大子宫切除97例，两组比较见表1。
表１两组术前情况及手术方式比较（略）
12手术方法
121腹腔镜组患者取膀胱截石位，全身麻醉后，根据子宫大小于脐部或脐上作10mm切口，直接穿刺进腹，置入内窥镜，在左侧下腹分别穿刺插入10mm、5mm Trocar，第2助手以阴道操纵杆协助操作。
1２11LSH（1）用超声刀凝固并切断两侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部（若切除附件者则切断骨盆漏斗韧带），剪开膀胱返折腹膜，下推膀胱及宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动静脉，凝固并切断子宫动静脉。另一种方法可用自制的套圈从宫底套入，并下推至子宫动静脉下方，再凝固子宫动静脉，暂不切断子宫血管；（2）相当于子宫颈峡部或套圈套扎上方切除子宫，镜下缝合宫颈残端。若使用套圈者，宫颈残端再套扎两道加固；（3）镜下连续缝合盆腔腹膜；（4）插入电动子宫粉碎器，将宫体粉碎成条状取出；（5）生理盐水冲洗并清理腹腔，关闭穿刺孔。
1２１2LISH同LSH组（1）（3）（4）（5）操作步骤同上，（2）经阴道插入筒状旋切器将子宫及宫颈中心旋空后在宫颈峡部或套圈套扎上方切除子宫，残端再套扎两道加固，经阴道间断缝合下方宫颈筋膜残端。
1２１３ＶＡLH同ＬＳＨ（1）（5）操作顺序同上，（2）用超声刀凝固切断两侧主韧带及骶韧带；（3）阴道内填塞纱布将穹隆顶起，防气腹漏气及作切口标记，用超声刀切开前穹隆并沿穹隆切除子宫。将游离子宫从阴道取出，经阴道连续锁边缝合阴道残端；（4）重建CO2气腹，镜下连续缝合盆腔腹膜并重建盆底。
１２２对照组持续硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，按开腹次全子宫、筋膜内全子宫及标准全子宫切除术常规术式进行操作。
1３统计学处理计量资料采用t检验，计数资料采用χ２检验。
2结果
本组87例腹腔镜下大子宫切除手术顺利，无１例中转开腹，其中40例术后无需镇痛，37例需口服曲马多２片，镇痛效果良好。经腹子宫切除术后皆需镇痛泵止痛。两组术后情况见表2。
表2两组术后情况比较见表2（略）
3讨论
31腹腔镜下大子宫切除的可行性与安全性因大子宫镜下手术视野小，盆腔操作空间狭窄，易造成损伤。报道，主张腹腔镜下切除子宫大小不应超过12孕周［１］。本组病例子宫大小均＞12孕周，其中子宫＞16周者根据子宫大小将置镜孔及操作孔相应上移，扩大了镜下视野及操作空间，为大子宫切除创造了条件，本组4例切除的子宫＞1 000g，最大者为1 500g，皆行LSH及LISH，均在腹腔镜下顺利完成，无1例中转开腹。手术时间，子宫＜16周者，与开腹相比差异无显著性（P＞005），子宫＞16周者，因子宫增大取出子宫时间较长，差异有显著性（P＜001）。但术后疼痛轻，出血少，卧床时间、肛门排气时间、伤口愈合时间、术后住院日均较开腹手术明显缩短，差异有显著性。所以腹腔镜下大子宫切除是可行和安全的，且具有较多的优越性。
32手术方式选择年龄＞50岁、子宫肌腺病、子宫肌瘤及其他病变，需宫颈切除者，可行VALH。如子宫＞16周，特别是＞20周，可行LSH或LISH，因子宫底位于脐部上下，操作杆相对上移后，在处理主韧带、骶韧带及阴道时略显困难，从阴道取出子宫费时多。若年龄较轻，宫颈光滑，行LSH恢复快，不影响生活质量。LISH此术式兼有全子宫、次全子宫的优点，保留双侧子宫骶、主韧带，维持盆底的完整性，也可预防宫颈残端癌的发生。
33操作要点及并发症的预防超声刀是目前较理想的集钳夹、分离、凝固、止血、切割于一体的器械、无热损伤，无电凝传导损伤，少烟，少焦痂，视野清晰。但必须在切断组织和血管前使血管凝固闭塞，避免发生切缘止血不彻底而出血，一旦发生出血，腹腔镜下止血较困难而烦琐［２］。处理骨盆漏斗韧带及子宫动静脉时，先予血管钳在外侧夹住血管，阻断血流后再用超声刀的钝面在内侧凝固止血，或者结扎止血，达到镜下“无血”手术。损伤的并发症，与手术的难度和粘连广泛程度以及术者的经验、手术器械配置是否完善等综合因素有关。注意要点：处理子宫动静脉需充分暴露子宫动静脉，直视下凝固止血；对局部组织粘连解剖不清时，可行LISH。如肌瘤较大位于宫颈旁或阔韧带内，易引起输尿管损伤，应先剥除肌瘤，最好暴露输尿管走向，直视下再手术。同时术前对子宫宽度要有比较准确的估计，选择腹腔镜全子宫切除应慎重［3］。
3.４重建盆底完整性文献报道，子宫切除术后阴道顶端脱垂的发生率为02％~5％。骶韧带阴道固定术是一个安全有效的手术方法，具有相当高的成功率。本组所有VALH和子宫脱垂、阴道壁膨出者，皆缝合骶韧带、圆韧带、阴道或宫颈残端，重建盆底。术后阴道或宫颈残端明显上移（P＜005），差异有显著性。腹腔镜下子宫切除，曾适用于子宫大小在13孕周以内者，但随着腹腔镜设备的不断完善，手术技巧的不断提高及手术方式的不断改进，相信腹腔镜下手术的适应症会越来越广。
文献：
［１］李光仪，冯虹.腹腔镜全子宫切除术３５７例［J］.内镜杂志,１９９９,５（1）：２８-２９.
［２］戴钟英.子宫切除术的指征及术式和手术途径的选择［J］.实用妇产科杂志,２０００,１６（1）：６１-６２.
［3］楼宝阳，谢秀枝，李丽菁.巨型子宫肌瘤腹腔镜下全子宫切除术可行性研究（附３３例报告）［J］.中国微创外科杂志,２００２,２
