腹腔镜子宫悬吊术治疗不孕症的临床研究

      作者：陆桂玲 朱惠清 廖金兰

【摘要】目的：探讨腹腔镜子宫悬吊术不孕症的临床效果。方法：２００１年１月至２００２年７月为不孕症合并子宫后倾后屈的１０例患者施腹腔镜下子宫悬吊术。结果：１例盆腔正常；９例盆腔粘连（慢性盆腔炎引起７例，手术引起１例，子宫内膜异位引起１例），其中３例子宫后壁与直肠广泛粘连，直肠窝消失；１例盆腔炎症包块；４例子宫内膜异位，其中１例双侧卵巢小巧克力囊肿合并双侧卵巢小畸胎瘤。镜下行盆腔粘连松解，输卵管成形、造口术，内膜异位病灶烧灼、卵巢囊肿剔除、子宫悬吊术。术后腹痛、性交痛、腰酸，肛门坠胀感消失。术后随访１月～１年，３例怀孕。结论：腹腔镜下子宫悬吊术治疗不孕症可完全替代剖腹的子宫悬吊术，减少了患者术后不适，提高了患者的生育功能及生活质量。

    【关键词】不育；女性；子宫悬吊式；腹腔镜

    The clinical research of laparoscopic ventrifixation in the treatment of in fertility

    【Abstract】Ｏbjective:To study the clinical value of ventrifixation by laparoscopy in the treatment of infertility.Methods:Ten patients suffering from both infertility and retroversion retroflexion of uterus had received laparoscopic ventrifixation from January 2001 to July 2002.Results:Under the laparoscopy,1 patient had a normal pelvis,the other 9 persons got  conglutinant pelvis(7 were caused by chronic pelvic inflammation,1 by operation,1 by endometriosis),3 got wide conglutination between the back wall of uterus and rectum,depression of rectum disappeared;1 got pelvic inflammatory cyst;4 got endometriosis,and one of which got bilateral ovarian cyst and bilateral ovarian small teratoma.Brisement of pelvic adhesion,salpingoplasty,focal cautery of endometriosis enucleation of ovarian cyst,or ventrofixation by laparoscopy were operated on the above 9 patients.After operation,the abdominal ache,coital pain,lumbago,and pain in anus disappeared,Followed up from one month to one year,3 patients got pregnant.Conclusion:Ventrofixation by laparoscopy can completely replace laparotomy in treating infertility.It can obviously relieve discomfort of postoperation and improve the procreant ability and life quality.

    【Key words】Infertility;Female;Uterine suspension;Laparoscopy

    盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症是引起不孕症的主要盆腔病因，两者均可引起盆腔粘连，尤其是子宫直肠窝粘连，影响了妇女的生育功能及生活质量。子宫悬吊术不仅可以纠正后位子宫，而且可以防止术后再度粘连，提高妊娠率，改善生活质量。２００１年１月至２００２年７月我们为１０例不孕患者施行了腹腔镜子宫悬吊术，取得了满意的效果。

    1资料与方法

    １１临床资料本组患者２４～３９岁，原发不孕７例，继发不孕３例，不孕时间３～８年，配偶精液检查正常。临床表现为慢性下腹痛４例，盆腔包块１例，痛经、性交痛２例，腰酸、肛门坠胀２例，２例ＢＢＴ示黄体功能不全。入院前常规行输卵管造影术，６例双侧通畅，２例通而不畅，２例单侧通畅，性激素测定正常。妇科检查示１０例子宫均极度后倾后屈，７例盆腔正常，１例宫旁炎性包块，２例后穹窿扪及明显触痛结节。术前均行Ｂ超检查，仅１例宫旁有包块，１例怀疑双侧卵巢巧克力囊肿，其余８例盆腔未见异常。

    １２手术方法８例用硬膜外麻醉，２例用气管插管全身麻醉。脐孔处作１１mm小切口穿刺，人工气腹，脐部切口进入１０mm Trocar，进腹腔镜。下腹腔作２个５mm小切口穿刺进操作器械。镜下行盆腔粘连松解、输卵管造口、成形术，烧灼内膜异位病灶，行卵巢巧克力囊肿及畸胎瘤剔出术，子宫悬吊术。镜下子宫悬吊术有两种方法：（1）７例子宫圆韧带用非吸收线８字缝合圆韧带，使之缩短，子宫纠正为前位正常位置；（2）３例子宫直肠窝消失患者分离子宫与直肠粘连后，于下腹2小切口置入有齿钳，在距离子宫附着处２～３cm夹住圆韧带，放出腹腔内部分气体使腹壁陷入，将双侧圆韧带用可吸收线８字缝合固定于腹壁筋膜上。再形成气腹观察盆腔此时见子宫上升至盆腔顶部，悬吊于前腹壁。１０例术毕行输卵管美蓝通液术，８例双侧通畅，２例单侧通畅（间质部闭塞），术中充分冲洗盆腔，注射抗生素，以改善术后受孕环境。

    ２结果

    术后随访１月～１年，患者腹痛、痛经、性交痛、腰酸、肛门坠胀等症状消失。复查Ｂ超与妇科检查盆腔未见异常，子宫均为前位。术后３例怀孕，其中１例无明显原因原发不孕３年，镜下盆腔正常，术中用方法1行子宫悬吊术，纠正子宫，术后３月怀孕；１例继发不孕３年，反复下腹疼痛３年，镜下见右侧附件炎症包块，直肠与子宫广泛粘连，行盆腔粘连松解术、子宫悬吊术，盆腔注射抗生素，术后黄体功能恢复正常，术后１个多月怀孕；１例左侧输卵管妊娠保守手术后继发不孕７年，镜下见腹壁切口大网膜广泛粘连，输卵管周围粘连，骶韧带子宫内膜异位灶，镜下粘连松解，烧灼内异灶，行子宫悬吊术，术后４个月怀孕。

    ３讨论

    ３１子宫悬吊术是指通过缩短圆韧带将后倾后屈的子宫纠正为正常的前倾前屈的手术［１］。手术指征是：（１）子宫极度后倾后屈致腹部明显坠痛，腰骶部酸痛、性交痛，胸膝卧位式能改善者；（２）无明显原因的不孕症，子宫明显后倾后屈者；（３）在手术分离粘连盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症的同时，可选择性地进行子宫悬吊术。方法1是圆韧带缩短；方法2是圆韧带腹壁悬吊。

    ３２在没有腹腔镜诊断技术前，临床上妇科检查及输卵管造影、Ｂ超无阳性结果的不明原因不孕，子宫后倾后屈，无明显剖腹指征的患者，在诊断与治疗上较为棘手。本资料显示，这些患者大多盆腔粘连、子宫内膜异位，意味着这些引起不孕的原因得不到及时诊断治疗。而腹腔镜的微创使这些患者可行镜下探查术，明确不孕原因，并可行镜下治疗，在不孕症的诊治中显示了其独特的价值。

    ３３腹腔镜子宫悬吊术临床应用的意义盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症的发病率有增高的趋势，由此引起的不孕症患者增多，是引起不孕症的主要盆腔病因。本资料已显示了这一点［２］，两者均可引起盆腔粘连，尤其是子宫直肠窝的粘连，子宫后壁粘连于直肠窝，使子宫后倾后屈、宫颈上抬以至精子进入宫腔困难，更加重了不孕。临床上出现痛经、性交痛、腰痛、肛门坠胀等症状，影响了妇女的生育功能。腹腔镜下可以完全或将大部分子宫直肠之间的粘连松解，但如何防止术后再度粘连的发生却是一个困扰妇产科医师的难题。子宫悬吊术不仅可以纠正后位子宫为前倾前屈正常位置，精子容易进入宫腔，而且可以防止术后再度粘连，提高妊娠率，术后盆腔血流通畅，可以消除或减少疾病产生的痛经、性交痛、腹痛、腰酸、肛门坠胀等不适，提高了生活质量。

    ３４腹腔镜子宫悬吊术的优点此术式设计源于经典的腹壁子宫悬吊术，但需开腹，损伤大，目前已少用。腹腔镜子宫悬吊术是在完全封闭的腹腔内进行，避免了脏器及手套、纱块对组织的损伤。镜下能明确不孕的病因，同时无需开腹便可对盆腔疾病进行治疗。一次手术去除数个病因，避免了开腹之痛。术后粘连少，术中充分冲洗盆腔，改善了受孕环境，提高了术后的妊娠率。但由于对本组患者随诊时间短，病例数少，术后妊娠率尚需进一步研究。

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    ［１］刘彦，主编实用妇科腹腔镜手术学［Ｍ］北京：科技文献出版社，１９９９１７８.

    ［２］古伟文，吴莉莉腹腔镜套扎法子宫悬吊术治疗子宫后倾［Ｊ］新医学，２００２３３（４）；２１２-２１３.