腹腔镜诊断治疗慢性盆腔痛９２例临床分析
【关键词】慢性盆腔痛；病因；临床特征；腹腔镜探查；外科治疗
【Abstract】Ｏbjective:Purpose ceck through the peritoneoscope, probe into various kinds of common causes of disease caused by the pain in the pelvic cavity, clinical characteristics and treatment.Method: Analyze the reviewing to 92 chronic pelvises pain that is accepted for medical treatment from January 2000 to July 2004.Result: The common cause of disease of the chronic pelvis pain is as follows, membrane malposition disease in the uterus uterus gland myopathies pelvis adhesion chronic pelvic infection pelvis extraverted blood complication etc. Conclusion: The cause of disease of the chronic pelvis pain is complicated, the peritoneoscope offers the favorable evidence for diagnosis of gynecology's chronic pelvis pain, at the same time, can also carry on effective treatment.
【Key word】Cronic pelvis cavity pain ;Cause of disease ;Clinical symptom ;The peritoneoscope check the surgery treatment
慢性盆腔痛（ＣＰＰ）是指引起任何类型持续６个月或以上的盆腔疼痛［１］。由于其病因复杂、确诊困难给治疗常带来困难，以至治疗盲目，疗效差，成为妇科医师较为棘手的问题；疼痛的反复发作也给患者带来痛苦。随着腹腔镜的广泛应用，可经腹腔镜探查盆腔，直视盆腔内组织器官的大体改变，必要时取活体组织进行病理检查，从而为妇科ＣＰＰ的诊断提供了有利的证据，成为目前诊断ＣＰＰ的金标准［２］，并且在腹腔镜诊断的同时还可进行有效的治疗。２０００年１月至２００４年７月我院用腹腔镜诊治ＣＰＰ９２例，现报告如下。
1资料与方法
11临床资料慢性盆腔痛９２例，９１例已婚，１例未婚。原发不孕３例，继发不孕４例，孕１次２０例，２次２２例，３次２１例，４次１６例，５次以上９例；２０岁以下１例，２０～３０岁２７例，３０～４０岁３６例，４０～５０岁１９例，５０岁以上９例；病程在６个月～１５年，放置宫内节育器５６例。所有病例均经各种保守治疗，９２均经消炎治疗，口服中成药８５例，口服避孕药３月者３８例，孕三烯酮２５mg Biw口服３月１７例，物理治疗（理疗、中药灌肠等）２５例，但疗效均不理想，病程反复发作。
１２手术方法慢性盆腔痛外科治疗旨在清除病灶，如松解粘连、减灭内膜异位病灶、切除附件肿物、纠正生殖道畸形和子宫位置异常等或阻断神经疼痛传导，如腹腔镜下子宫骶神经切除术、骶前神经切断术［１］。
１３疗效判断标准完全缓解：症状全部消失；基本缓解：症状大部分缓解，不影响正常生活和工作；无缓解：原有症状基本无改善或好转后再复发者，影响正常生活和工作。
2结果
21术中所见及处理９２例均行盆腹腔探查，慢性盆腔痛的疾病分类见表１。
2１１３９例子宫内膜异位症中，盆腔子宫内膜异位症２４例，而子宫骶骨韧带及子宫直肠陷凹内异症即占１７例，其中合并直肠阴道膈内异症２例；其余阔韧带、圆韧带、子宫膀胱反折及膀胱表面等７例。几乎所有病例均可见大小不等的紫蓝色或棕色结节，有些合并白色斑块、丘疹样、泡状赘生物，腹膜呈筛孔状或挛缩或缺损，骶韧带增粗质硬，与盆底甚至肠道致密广泛粘连；阴道直肠隔子宫内膜异位症３例，妇检时均可见阴道后穹窿紫蓝色结节，最大者２cm，触痛明显。术中切下病灶为灰白色结节，质地硬且韧，经病理检查证实。卵巢巧克力囊肿１５例，双侧性７例，直径１０～１００cm，“接吻卵巢”者４例，增大的双侧卵巢在子宫后方互相粘连而得名［３］。卵巢巧克力囊肿几乎均与周围粘连，或输卵管，或侧腹膜，或子宫后壁，或对侧卵巢等。在分离粘连过程中，均破裂溢出巧克力色囊液［４］。全部巧克力囊肿均经病理检查证实。３９例均取活组织病理检查，３３例符合临床，６例不符合，但热一色试验均为棕黑色阳性［５］。盆腔子宫内膜异位灶行电凝术，或内凝器破坏病灶法，或病灶切除术，另子宫骶韧带切断术２５例，２０例后屈子宫患者中性交痛１２例均行圆韧带悬吊术，卵巢巧克力囊肿１２例行巧克力囊肿剥出术，３例行患侧附件切除术，合并盆腔粘连者均予以分离，３例合并直肠阴道膈内异症者行腹腔镜辅助下直肠阴道隔内异灶切除术。３８例术后均用孕三烯酮巩固治疗３个月。
表１９２例慢性盆腔痛疾病分布及临床特征（略）
２１３盆腔粘连１６例呈现多种改变，有大网膜与腹壁切口粘连，有肠系膜与侧腹膜及子宫后壁粘连，有子宫与腹壁及膀胱反折腹膜粘连，有附件与盆壁粘连，或兼而有之，所有病例均予以分离粘连，并置几丁糖１～２支，尽量防止术后再粘连。
２１４慢性盆腔炎１５例中输卵管积水积脓７例，双侧４例，输卵管卵巢囊肿４例，盆腔腹膜输卵管充血者４例，有粘连者予以分离，积水者行输卵管伞端造口成形术，积脓者行输卵管切除术５例，充血者术中置甲硝唑及地塞米松。有盆腔粘连者予以分离。
２１５盆腔静脉淤血综合征７例均见阔韧带紫蓝色静脉团块，血管增粗迂曲子宫花斑样改变３例，５例后屈子宫均行子宫悬吊术即子宫圆韧带缩短术，１例行子宫次切+双侧卵巢静脉高位结扎术，１例近绝经者行子宫全切+双附件切除术［５］。
２１６卵巢肿瘤１例行左附件切除术，患者２年前突然腹痛，当地予以消炎治疗后有所好转，此后一直慢性腹痛迁延不愈，术中见左侧卵巢肿瘤直径５５cm，表面淤紫，左侧附件扭转５４０。。左侧输卵管充血、水肿，术中快速病理切片提示左卵巢成熟性畸胎瘤。
２１７３例盆、腹腔探查均未见明显异常。
２２结果所有病例无１例术中受损伤，１例术后腹腔引流血性液体７００ml，予以对症输血后１周出院，术后随访患者半年以上，其疼痛缓解率见表２。
表２９２例慢性盆腔痛的缓解情况（略）
３讨论
３１ＣＰＰ的发病机理盆腔疼痛可分为内脏痛和躯体痛，来自子宫、卵巢、输卵管、肠道、膀胱的疼痛为内脏痛，来自壁层腹膜、筋膜、肌肉及肛门的疼痛为躯体痛。子宫内膜异位征病灶分布广泛，其引起盆腔疼痛的机理亦不相同。由于卵巢无痛觉神经，发生于卵巢的子宫内膜异位囊肿起初并无痛感，但随着病情加重囊肿增大，卵巢皮质扩张延展，可出现盆腔内深在的不适及钝痛；发生的盆腔腹膜及盆腔脏器浆膜的子宫内膜异位征病灶，尤其是较新鲜的病灶，尽管很小但在卵巢激素的影响下可以反复出血吸收，不仅使浆膜组织被破坏，造成周边组织水肿及炎性反应，还可引起较严重的盆腔痛，而且异位的子宫内膜可产生更多的前列腺素，加重盆腔的疼痛，宫骶韧带处有骶神经通过，此处的异位灶不仅刺激其被覆的浆膜，且刺激骶神经而发生相当严重的深部盆腔痛。此外，无论是卵巢子宫内膜异位囊肿的自发破裂还是盆腔腹膜异位征的出血，都会引起周边组织粘连，造成对盆腔脏器活动的限制、牵连甚至引起组织张力改变及组织淤血等，而致盆腔疼痛。发生在子宫肌层的子宫内膜异位（子宫腺肌病）可因受卵巢激素的影响而发生肌层内在出血及血液潴留，同时导致子宫肌层充血及肿胀，使坚厚的子宫肌壁扩张而引起较严重的疼痛；尤其在经期造成严重的痉挛样痛经［６］。盆腔炎症时分布于盆腔器官的感觉神经纤维，因受刺激（炎症时所产生的各种化学物质）压迫或损伤，痛觉冲动沿骶部副交感神经传入脊髓、大脑引起盆腔疼痛。而慢性炎症时产生的化学介质及由于组织纤维化增生、粘连等对盆腔脏器的牵拉，引起局部组织张力改变，刺激脏器产生疼痛。盆腔粘连多系手术损伤、炎症刺激及子宫内膜异位症等多种原因造成组织张力改变、挛缩牵拉所致的躯体痛。盆腔静脉淤血症（ＰＶＣＳ）是各种原因引起的盆腔静脉或静脉丛屈张淤血引起的慢性下腹部疼痛。尤其是后屈子宫的子宫卵巢静脉丛屈曲在骶凹的两侧，静脉压力增大回流受影响，造成静脉处于瘀血状态引起慢性盆腔疼痛。卵巢肿瘤扭转是因扭转后组织缺血坏死致剧烈的下腹部疼痛，而以上针对各种疾病所采取的手术方式正好去除了病因从而能取得较好的治疗效果。
３２慢性盆腔痛常见的病因有盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、盆腔粘连、盆腔静脉瘀血症等，而盆腔子宫内膜异位症在本组患者中占４２３９％，如此之高，与腹腔镜的应用，诊断率提高有关（既往多用保守治疗对症处理既无法明确诊断且疗效不理想，腹腔镜对肉眼无法明确的内异症能通过活检或特殊试验予以确诊），也与人工流产的低龄化、例数增多及剖宫产率的人为增多亦有关。
３３本组３例腔镜未能查到病因，不能排除内、外科的病变或者心理疾病。
３４慢性盆腔痛外科治疗旨在清除病灶或阻断神经疼痛传导束。腹腔镜检查不但能查明病因而且可以进行有效的针对病因的治疗。
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［１］夏恩兰，主编妇科内镜学［Ｍ］北京：人民卫生出版社２００１，４９３
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［３］林金芳，冯缵冲，丁爱华主编实用妇科内镜学［Ｍ］上海：复旦大学出版社.２００１,１５８
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